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老年人心身評價改善與老年癌症患者的溝通

編譯:程熠

點評:唐麗麗

來源:腫瘤資訊

程熠主治醫師

華中科技大學同濟醫學院 主治醫師

中國醫療保健國際交流促進會腫瘤姑息治療與人文關懷分會 秘書 委員

《全球腫瘤快訊》 青年編委

《全球腫瘤快訊》 社外編輯

《JCO中文版》 青年審稿專家

研究方向:宮頸癌放化療,乳腺癌、肺癌、消化系統腫瘤等常見惡性腫瘤的綜合治療,惡性腫瘤姑息與對症支持治療

使用老年人身心健康評估量表(GA)可改善與老年癌症患者的溝通:羅切斯特大學NCI社區腫瘤學研究計劃(NCORP)整群隨機對照試驗(CRCT)(ABS:LBA10003)

背景

老年人身心健康評估量表(GA)包含了與年齡相關的健康領域(如功能,認知)的評估,這些健康問題對患者結局有負面影響。在本項由PCORI和NCI資助的CRCT中,我們評估了GA量表和量表指導下的乾預措施能否改善與老年癌症患者在年齡相關問題上的溝通。

方法

納入年齡≥70歲的患有晚期實體瘤或淋巴瘤的患者,這些患者至少有1個GA領域受損。患者被隨機分入GA組(就診腫瘤醫師收到GA量表的總結)或常規護理組(未提供量表總結)。主要結局指標是:1)討論與年齡相關的健康問題的個數(GA量表後的臨床訪視被錄音和轉錄; 2個不知情的編碼人員評估了溝通品質和後續乾預計劃)以及2)電話調查患者滿意度(改良的健康護理氣氛問卷[HCCQ-age],得分為7~35)。將組別作為固定效果,使用線性混合模型分析結果。

結果

從2014 到2017年,31個臨床中心入組544例患者(295例GA組患者)。兩組之間人口統計學資料沒有差異(平均年齡77歲;女性佔49%)。常規護理組患者體力(96%vs 92%,p = 0.03)和社會支持(33%vs 25%,p = 0.05)得分較低。530名可評估患者討論的健康問題個數總體平均數為6.3(標準差:4.0)。與常規護理組相比,GA組多討論了3.5個年齡有關的健康問題(95%CI:2.28~4.72,P = 10-6),組內相關係數[ICC] = 0.24)。高品質的討論數也比前者平均多2.0(95%CI:1.20~2.69; p = 6x10-6),進行乾預的多1.9(95%CI:1.14-2.73; p = 1.6×10-5)。 GA組幾乎對所有GA領域都進行了更多的討論。 511例患者進行了健康護理氣氛問卷調查,平均分為22.9±4.5; GA組評分比常規護理組高1.12分(95%CI:0.23-2.03; P ~ 0.027; ICC = 0.02)。

結論

向就診腫瘤醫生提供老年人身心健康評估量表的總結增加了醫生與患者討論與年齡相關問題的個數和品質,並提高了患者的滿意度。臨床試驗資訊:NCT02107443

專家點評

唐麗麗主任醫師、副研究員 博士生導師

北京大學腫瘤醫院康復科主任

中國抗癌協會腫瘤心理專業委員會主任委員

北京抗癌協會腫瘤心理專業委員會主任委員

中國老年腫瘤協會姑息治療專業委員會副主任委員

中國老年學和老年醫學學會腫瘤康復分會副主任委員

中國醫療保健國際交流促進會——

腫瘤姑息治療與人文關懷分會 副主任委員

中國心理衛生協會身心醫學專業委員會副主任委員

世界中醫藥學會聯合會腫瘤康復專業委員會理事會副會長

腫瘤臨床中,良好的醫患溝通是一個重要環節,對於老年癌症患者來說更是如此。隨著年齡的增加,認知能力的下降,有效的溝通面臨更多的困難,而不良的溝通造成的負面影響也會隨之增加。如何進行更好的醫患溝通一直是腫瘤臨床醫護人員亟待提高的問題。

通常,提到醫患溝通,人們總是聚焦於如何提高醫生自身的「溝通技能」,其實根源可能在於我們忽視了溝通的另外一方,即患者本人是否真正了解自己的問題和需求,以及有沒有就醫患溝通給予患者本人一定的指導。此外,醫生有沒有了解到患者的真實需求,然後再開展溝通同樣重要。

這項多中心隨機對照試驗另闢蹊徑,正是從這一角度開展的研究,通過使用一個簡單的患者報告結局(PRO)評估工具,讓臨床醫生在訪視患者之前獲得這一PRO評估結果報告,以期提高醫患溝通的品質。研究採用嚴格的隨機對照試驗設計,結果了證實了該方法能夠顯著改善醫患溝通品質,提高患者滿意度和轉診乾預的比例。同時將患者評估總結交給醫生,使得醫生對於患者關注的問題有針對性的了解,這樣在臨床工作溝通中就可以有的放矢,提高效率,而不是讓醫生付出大量時間成本後才能發現患者的問題。

通過對老年患者科學的軀體、心理、認知和社會支持的評估,預先評估出患者關注的主要問題並給予有針對性的指導,首先讓患者對於自身問題有所了解,並知道該如何與醫生交流。同時將患者的評估總結反饋給醫生,幫助醫生更準確的抓住患者問題所在。通過這種惠及醫患雙方的溝通乾預方式來達到更好的溝通目的。因此,我認為這是真正從「以患者為中心」出發的研究,因為僅僅靠提升醫生自身溝通技能固然很重要,但遠遠不夠,還需要了解到患者的關注點與需求,真正從患者角度出發,則是更佳醫患溝通的體現。事實上,以往已有研究證實,使用PRO評估工具對患者的軀體癥狀、心理痛苦、功能狀況等進行篩查,並及時將篩查結果反饋給醫生,可以幫助快速識別患者存在的問題,在有限的時間內,將精力放在需要關注的問題上,提高溝通效率,改善溝通品質。因此,很多國際大的癌症中心都將多維度的痛苦篩查-轉診-乾預模式融入到常規診療流程當中。

本研究的另一個亮點是關注了特殊人群,研究對象為老年癌症患者,老年患者本身因為認知、記憶力下降等原因容易存在溝通困難,通過如此簡單易行的問卷評估的方法,就可以改善與老年患者之間的溝通對臨床實踐有指導意義。

(本評述寫作過程中有幸與北京大學腫瘤醫院的老年腫瘤科的李萍萍教授進行討論並得到她的指導,在此一併致謝!)

附摘要原文:

Abstract LBA10003:

Background: GA includes validated measures that assess age-related health domains (e.g., function, cognition) known to increase adverse outcomes. In this PCORI and NCI funded CRCT, we evaluated if providing a GA summary and recommendations for GA-guided interventions improves communication about age-related concerns for older patients (pts) with cancer.

Methods: Pts aged ≥ 70 with advanced solid tumors or lymphoma and at least 1 impaired GA domain were enrolled. Oncology practices were randomized to intervention (oncologists received GA summary) or usual care (no summary provided). The primary outcomes were: 1) number of discussions about age-related concerns (the clinic visit after GA was audio-recorded and transcribed; 2 blinded coders evaluated quality of communication and plan for follow-up interventions) and 2) telephone surveys of patient satisfaction (modified Health Care Climate Questionnaire [HCCQ-age] scored 7-35). Outcomes were analyzed using linear mixed models with arm as the fixed effect, controlling for practice.

Results: From 2014-17, 544 pts (295 in GA) were enrolled from 31 practices. There were no differences in demographics by arm (mean age 77 yrs; 49% female). More patients in usual care had impaired physical performance (96% vs 92%, p = 0.03) and social support (33% vs 25%, p = 0.05). In 530 evaluable pts, the overall mean number of discussions was 6.3 (SD: 4.0). The GA arm had 3.5 more discussions about age-related concerns (95%CI: 2.28-4.72, P= 10-6; intraclass correlation coefficient [ICC] = 0.24) compared to usual care; of these, in the GA arm, 2.0 more discussions on average had higher quality communication (95%CI: 1.20-2.69; P= 6x10-6) and 1.9 more led to interventions (95% CI: 1.14-2.73; p = 1.6x10-5). The GA arm had significantly more discussions for almost all GA domains. In 511 pts with HCCQ-age, the mean score was 22.9 (SD 4.5); the score was 1.12 points higher in the GA arm (95%CI: 0.23-2.03; p = .027; ICC = 0.02).

Conclusions: Providing a GA summary to oncologists increases the number and quality of discussions about age-related concerns and improves pt satisfaction. Clinical trial information: NCT02107443

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