慢B肝為什麼要抗病毒治療？

文·趙志敏

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝硬化科

慢性乙型肝炎（慢B肝）患者如何進行有效、規範的治療仍然是需要關注的重要問題。

1去除病因，抗病毒是關鍵

慢B肝患者每年約有2% - 10% 可發展為肝硬化，少數患者可轉變為HCC。病毒因素（HBV DNA＞2000IU/ml）是慢性B肝進展為肝硬化的主要危險因素之一，肝細胞癌的年發生率也從非肝硬化的0.5% - 1.0%升高到肝硬化的3% - 6%。代償期肝硬化患者一旦出現肝功能失代償，其5年生存率僅為14% - 35%。抗病毒治療可有效抑製病毒複製，延緩疾病進展，減輕肝臟炎症及肝纖維化，預防和阻止肝硬化、肝癌發生，從而延長生存時間，提高患者生活質量。因此，只要符合適應症，條件允許，就應及時進行規範的抗病毒治療。

2把握時機，及時治療

那麼慢B肝患者何時啟動抗病毒治療？這主要根據患者HBV DNA水準、血清ALT和肝臟疾病嚴重程度來決定。根據2015版《慢性乙型肝炎防治指南》，對於B肝標誌物中HBeAg陽性的患者，HBV DNA ≥20000IU/mL(相當於105copies/mL）；HBeAg陰性患者，HBV DNA ≥2000IU/mL(相當於104copies/mL）；ALT持續升高達到正常2倍以上，排除其他原因如藥物、酒精等引起的轉氨酶升高情況，應該抗病毒治療。如果HBV DNA陽性，但達不到上述標準，或者ALT一直處於1- 2倍正常上限之間或正常的患者，如發現明顯的肝臟炎症或纖維化（2級以上）建議抗病毒治療。對於肝硬化患者，無論ALT和HBeAg何種情況，均需積極考慮抗病毒治療。必要時可肝組織活檢，以明確病情，決定是否抗病毒治療。

3藥物選擇、使用、監測需規範

抗病毒、低耐葯是藥物治療的兩個原則。目前我國常用的抗病毒藥主要是干擾素和核苷類似物兩大類。干擾素主要有普通IFN -α和PegIFN -α，核苷類似物國內上市的有恩替卡韋(ETV)、替諾福韋酯(TDF)、替比夫定(LdT)、阿德福韋酯(ADV)、拉米夫定(LAM)等。開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐葯發生率低的藥物，但每種藥物都有各自的特點，不同患者應根據自身情況謹慎選擇。比如，具備抗病毒指征，年輕、希望近年內生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療的患者，可考慮干擾素治療；如干擾素治療應答不佳或不良反應難以耐受，應換用核苷類似物。初治患者選擇核苷類似物治療，考慮抗病毒作用強及耐葯率低等因素，可選用ETV、TDF。對已開始服用LAM、LdT或ADV治療的患者，如應答不佳，可改用TDF或加用ADV治療。抗病毒治療可有效緩解病情，有文獻報導，對於HBeAg陽性患者，ETV治療一年，HBeAg血清學轉化率達21%，60%的患者HBV DNA 轉陰，77%患者ALT復常，2%患者HBsAg轉陰。延長治療至2-5年，HBV DNA和HBsAg轉陰率分別上升至94%和5%。服藥期間應注意藥物劑量、使用方法，如腎功能不全患者需調整劑量，恩替卡韋需空腹服藥等，不要漏服或隨意停葯。

需要注意的是，無論干擾素或口服核苷類似物治療均應定期複診，並複查相關指標以評估治療效果和監測不良反應情況，如果發生耐葯需及時調整治療方案。隨著治療後指標的好轉，不但有助於醫生判斷治療應答情況，更有助於患者增強戰勝疾病的信心。治療過程中也會出現不舒服癥狀，如干擾素治療會出現發熱、頭痛、外周血細胞減少或精神抑鬱等情況；長期使用核苷類似物的患者應注意腎功能不全和低磷性骨病等的發生，如病情一直穩定，突然出現轉氨酶升高、病毒反彈，還應警惕是否發生耐葯。因此定期監測非常重要，建議患者每6個月複查一次血常規、B肝兩對半、甲胎蛋白、肝臟超聲、肝臟硬度檢測（如FibroScan）等；肝功能、HBV DNA每3~6個月複查1次。服用替比夫定者，應每3~6個月複查肌酸激酶。服用替諾福韋酯或阿德福韋酯者，每3~6個月複查血肌酐和血磷。干擾素治療的患者，血常規、肝功能等監測間隔周期相應縮短。

此外，抗病毒治療不能盲目停葯，病情控制後，需經過醫生綜合評估才能考慮停葯，盲目停葯可能會導致病情反覆和加重。

4「抗病毒+」的選擇

抗病毒治療可有效緩解患者肝損傷、改善肝功能，並在一定程度上逆轉肝組織病理改變。但針對每位患者的具體情況，選擇「抗病毒+」的聯合治療方案，會幫助患者減輕癥狀，有利疾病恢復。比如，對於肝損傷嚴重患者，可適當選用保肝藥物；出現肝纖維化，可在抗病毒治療的同時進行抗纖維化治療，中成藥可選用扶正化瘀膠囊/片、復方鱉甲軟肝片等。中醫藥在我國慢性肝病診治中發揮著十分重要的作用，在抗炎、抗肝纖維化及免疫調控等方面具有一定優勢，患者可以選擇在專業中醫師指導下進行治療。