小編按：今天我們將進行維生素D補充的最後一講，也是我們平時臨床工作中容易忽視的一部分。維生素D不僅僅是治療骨骼相關疾病的重要藥物，同時在內分泌疾病、慢性腎病以及皮膚病的治療中都有相當重要的地位，今天就讓我們一起來學一下吧~
甲狀旁腺功能減退症
甲狀旁腺功能減退症（簡稱甲旁減）是一種少見的內分泌疾病，因甲狀旁腺素產生減少導致鈣、磷代謝異常，以低鈣血症、高磷血症伴PTH水準降低或在不適當的正常範圍內為特徵，臨床上可表現為手足搐搦、癲癇發作，可並發顱內鈣化及低鈣性白內障等慢性併發症。甲狀腺手術是成年起病甲旁減的最常見病因，其經典治療為長期口服鈣劑和維生素D製劑。
本圖來自《奈特人體解剖彩色圖譜》
除了每日補充元素鈣1.0～3.0 g（分次服用）外，維生素D及其類似物可促進腸道的鈣吸收，在甲旁減的長期治療中具有重要地位。
各種維生素D製劑在甲旁減患者中的使用劑量如下：
骨化三醇［1，25(OH)2D］：常用劑量為0.25～2.0 μg/d，但也有患者需要更大的劑量。由於半衰期短，劑量超過0.75 μg/d時建議分次服用；停葯後作用消失也較快（2～3 d）。
阿法骨化醇［1α(OH)D3］：常用劑量為0.5～4.0 μg/d，其升高血鈣的作用弱於骨化三醇，劑量大約為骨化三醇的1～2倍，半衰期長於骨化三醇，可每日一次服用；停葯後作用消失約需1周。
普通維生素D（維生素D2或D3）：由於PTH作用缺乏，單獨用於甲旁減治療時需要很大的劑量，且不同患者間劑量變異範圍較大，治療劑量1萬～20萬U/d，維生素D3作用或強於維生素D2。普通維生素D半衰期長（2～3周），使用劑量較大時可在人體脂肪組織內蓄積，停葯後需要更長的時間（2周～4個月）才失效，尤需警惕高鈣血症的風險。此外，對於以活性維生素D或PTH1-84為主要治療方案的患者，推薦每日補充普通維生素D 400～800 IU，也可根據血清25(OH)D維生素D水準補充普通維生素D以避免維生素D缺乏或不足。
雙氫速變固醇（dihydrotachysterol）：常用治療劑量為0.3～1.0 mg/d（每日一次），停用後作用消失時間約為1～3周。國內目前無此製劑。
鈣劑和維生素D製劑的劑量應個體化，必須定期監測血鈣磷水準以及尿鈣排量，治療目標為維持血鈣水準輕度低於正常或位於正常低值範圍，同時避免高鈣尿症。噻嗪類利尿劑可以促進腎小管對鈣的重吸收，減少尿鈣的排出，聯合低鹽飲食適用於尿鈣水準明顯升高的患者。
慢性腎臟病-礦物質和骨異常
維生素D代謝異常是慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）發生機制中的關鍵環節。維生素D代謝異常及CKD-MBD可發生於CKD早期，並貫穿於腎功能減退全過程，其與患者併發症及病死率增加密切相關。合理應用活性維生素D及其類似物有助於治療CKD-MBD，改善患者生存品質。
活性維生素D及其類似物在CKD-MBD的應用：活性維生素D及其類似物主要用於CKD繼發甲狀旁腺功能亢進症的治療。由於CKD-MBD患者鈣、磷和甲狀旁腺素間關係複雜且相互影響，因此應用活性維生素D時，應動態觀察鈣、磷和PTH變化，並綜合判斷。
目前常用於CKD-MBD的維生素D製劑主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇（paricalcitol）等，應用上述藥物將血PTH、鈣、磷等維持在目標範圍。CKD 3～5期非透析患者適宜的PTH水準目前尚不清楚，需對患者PTH水準進行早期監測和動態評估，建議將升高的血磷降至接近正常範圍，且避免高鈣血症。CKD 5D期（5期且已透析）患者PTH水準應維持於正常上限的2～9倍。
對CKD 3～5期非透析患者，如PTH水準高於正常，建議首先積極控制高血磷、低血鈣和維生素D缺乏等因素。對CKD 4～5期非透析患者，當發生嚴重且進展性甲狀旁腺功能亢進時，可使用骨化三醇或其類似物。近來研究顯示帕立骨化醇對CKD非透析患者心血管事件無益，且增加高血鈣風險。鑒於維生素D類似物缺乏隨機對照研究證明其在CKD預後中的獲益，且有增加高鈣血症的風險，PTH水準輕中度升高可能是機體的適應性反應，故建議骨化三醇或其類似物主要用於CKD 4～5期並發重度進展性繼發性甲狀旁腺功能亢進者。
CKD 3～5D期患者使用活性維生素D或其類似物，建議從小劑量開始，如骨化三醇0.25 μg/d或阿法骨化醇0.25 μg/d或帕立骨化醇1.0 μg/d，並根據PTH、鈣、磷水準調整劑量（增加或減少原劑量的25%～50%）。CKD 5D期患者，如PTH水準超過目標值或在目標範圍內進行性升高，建議使用活性維生素D製劑，如骨化三醇0.25～0.5 μg/d或阿法骨化醇0.25～1.0 μg/d或帕立骨化醇1.0～2.0 μg/d。如使用活性維生素D並調整劑量後，PTH仍超過目標值，可間斷使用較大劑量活性維生素D衝擊治療，如骨化三醇2.0～4.0 μg/次，每周2～3次，並根據PTH水準調整劑量。
使用活性維生素D製劑治療前後應監測患者鈣磷水準：CKD 3～5期非透析患者，使用活性維生素D製劑後每個月監測血鈣磷水準連續3個月，以後每3個月1次；每3個月監測1次PTH水準。CKD 5D期初始或大劑量使用活性維生素D製劑者，建議第1個月每2周監測l次血鈣、磷水準，以後每個月1次；全段PTH水準在開始3個月每個月監測1次，以後每3個月1次。如PTH水準低於正常上限的一半，或出現高鈣、高磷血症時，建議活性維生素D製劑減量或停用。
活性維生素D與CKD-骨質疏鬆：CKD 3～5D期患者，容易並發骨質疏鬆，甚至骨質疏鬆性骨折，髖部、股骨頸和橈骨遠端低骨密度可預測CKD 3～5D期患者的骨折風險，故建議CKD患者重視骨密度測定，以幫助治療決策。
並發骨質疏鬆和/或高骨折風險的CKD患者，可考慮使用骨化三醇或其類似物，但需結合CKD分期，並綜合考慮血鈣、磷和PTH水準：
CKD 1～2期患者，可參照普通人群，給予鈣劑聯合骨化三醇或維生素D類似物；
CKD 3～5期非透析患者，如PTH在正常範圍，應參照骨代謝狀態或骨活檢結果，決定是否予活性維生素D；
CKD 3～5期非透析患者，如果PTH進行性升高或高於正常值上限，建議使用活性維生素D；CKD 5D期患者，根據PTH水準，調整活性維生素D的劑量及給藥方法，使PTH水準達到目標值。
維生素D類似物在皮膚疾病中的應用
人工合成的維生素D類似物卡泊三醇（calcipotriol）是一種選擇性維生素D受體激動劑（VDRA），與VDR結合發揮一系列生物學效應，如控制炎性反應、調節免疫應答、抑製角質形成細胞過度增生、誘導表皮正常分化成熟等。
其外用製劑被廣泛應用於銀屑病、魚鱗病、掌蹠角化病等皮膚病的治療。
卡泊三醇軟膏一般用於頭皮、面部、皮膚皺褶處以外部位的皮損，搽劑則主要用於頭皮部位病灶。
卡泊三醇治療銀屑病的使用方法是取軟膏／搽劑少量塗於患處皮膚，早晚各一次。一般用藥2周起效，6～8周療效最佳，可使半數以上尋常型銀屑病患者皮損完全消退或顯著改善。若患者單用卡泊三醇搽劑，則每周用量應少於60 ml。當患者單用軟膏，或同時使用軟膏和搽劑時，每周卡泊三醇總量不應超過5 mg，按0.005%濃度計算，即100 g卡泊三醇軟膏（1 ml卡泊三醇搽劑相當於1 g軟膏）。
安全性方面，按照規範的方法，在合適的部位外用適當劑型、劑量的卡泊三醇不會導致高鈣血症。一旦發生高鈣血症，停葯3 d後即可緩解。並發腎功能不全、與環磷醯胺合用易導致高鈣血症，絕大多數成年患者，每周外用100 g以內的軟膏或搽劑不會引起血鈣升高。卡泊三醇禁用於高鈣血症者。
有研究提出孕婦及哺乳期婦女外用該葯應控制在3～4周、每周25～50 g以內。兒童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全確定，故兒童外用卡泊三醇時應更為謹慎。老年患者使用劑量可參照成人水準。
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