申金霞：兒童慢性咳嗽的原因

中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南
一、兒童慢性咳嗽的定義
咳嗽為主要或惟一的臨床表現，病程>4周、胸部x線片未見明顯異常者。
二、兒童慢性咳嗽的病因
（一）年齡特徵
臨床診斷兒童慢性咳嗽應充分考慮年齡因素，這是兒童有別於成人的重要特點。
（二）引起兒童慢性咳嗽的常見病因
1．上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)：UACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽第1位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎和(或)腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的診斷名稱是鼻後滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)。
UACS的臨床特徵和診斷線索：(1)持續咳嗽>4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽乾並有異物感和反覆清咽等癥狀；(2)咽後壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺葯、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2—4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇x線片或CT片可有助於診斷。
2．咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我國兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因。
CVA的臨床特徵和診斷線索：(1)持續咳嗽>4周，通常為乾咳，常在夜間和(或)清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，臨床上無感染徵象或經過較長時間抗菌藥物治療無效；(2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；(4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽舊。
3．(呼吸道)感染後咳嗽(post—infection cough，PIC)：PIC是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者
PIC的臨床特徵和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續>4周，呈刺激性乾咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：國內有報告GERC佔兒童慢性咳嗽的4．7％。「構成比研究」報告中GERC僅佔0．62％，但在完成24小時食管下端pH值監測的病例中，其佔30．77％。24小時食管下端pH監測是診斷GERC的金標準，但完成該項操作有一定難度和(或)家長不同意進行此項侵入性操作，由此可能低估了我國GERC的發病率，更不能在未開展此項監測的條件下就結論GERC在我國少見舊。值得注意的是：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管反流
兒童GERC的臨床特徵與診斷線索：(1)陣發性咳嗽最好發的時相在夜間Ⅲo；(2)咳嗽也可在進食後加劇；(3)24小時食管下端pH監測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
5．心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACPP建議：兒童心因性咳嗽應在除外多發性抽動症，並且經過行為乾預或心理治療後咳嗽能得到改善時才能診斷，常見於學齡期和青春期的兒童。
心因性咳嗽的臨床特徵與診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專註於某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽；(3)常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
6．其他原因引起的慢性咳嗽：
(1)非哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎(non—asthma eosionphilic bronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先報導NAEB，在成人慢性咳嗽病因中佔13．5％，「構成比研究」報告中NAEB僅佔0．57％，如此低的構成比例也尚需思索，或許與國內兒科開展誘導痰技術和嗜酸粒細胞計數尚不普及有關。NAEB的臨床特徵與診斷線索：①刺激性咳嗽持續>4周；②胸部x線片正常；③肺通氣功能正常，且無氣道高反應性；④痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3％；⑤支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。
(2)過敏性(變應性)咳嗽(atopic cough，AC)：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥物、糖皮質激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，文獻中將這類咳嗽稱為過敏性(變應性)咳嗽。AC臨床特徵與診斷線索：①咳嗽持續>4周，呈刺激性乾咳；②肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。
(3)藥物誘發性咳嗽：兒童雖不常見，但仍應警惕。血管緊張素轉換酶抑製劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發慢性咳嗽，通常表現為持續性乾咳，夜間或臥位時加重，停葯3—7 d咳嗽明顯減輕乃至消失。
(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神經耳支(arnold神經)，當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。
7．多病因的慢性咳嗽：要注意兒童慢性咳嗽病因的複雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的。「構成比研究」報告：多病因致慢性咳嗽患兒佔總合格病例的8．54％，尤其是UACS合併CVA，佔了多病因病例的50．13％，其次是PIC合併UACS(26．10％)。
（三）、需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因
1．先天性呼吸道疾病：主要見於嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉一氣管一支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管一肺囊腫、原發性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。
2．異物吸入：咳嗽是氣道異物吸人最常見的癥狀，明確診斷則應歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是l～5歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有70％的氣道異物吸人患者表現為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史。咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進入小支氣管以下，可以無咳嗽，也即所謂進入「沉默區」。
3．特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國，百日咳是一種被嚴重低估的d,JL急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破(DPT)疫苗的3月齡以下嬰兒和DPT疫苗產生的抗體水準已不足以有效保護者(學齡期兒童)。
4．遷延性細菌性支氣管炎(protract／persistentbacterial
bronchitis，PBB)：PBB是引起嬰幼兒期和學齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫師的關注。曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴張前期等，是指由細菌引起的支氣管內膜持續的感染。引起PBB致病菌主要是流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌等，極少由革蘭陰性桿菌引起。
PBB的發生與細菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關Ⅲ。
PBB臨床特徵和診斷線索：(1)濕性(有痰)咳嗽持續>4周；(2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別於哮喘和細支氣管炎；(3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉；(4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和(或)細菌培養陽性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

申金霞 北京首大耳鼻喉醫院主任醫師

醫生簡介：主任醫師，北京大學人民醫院耳鼻喉科主任醫師。自1985年至1991年在北京醫科大學醫學系學習，獲得學士學位，後至北京大學人民醫院耳鼻喉科工作至今。自2000年至2002年在北京大學醫學部學習，獲得臨床醫學碩士學位。在核心期刊發表多篇論著，參與多項臨床課題研究，獲得3項專利。

擅長領域：擅長診治耳鼻咽喉頭頸外科疑難雜症，尤其精通咽喉、頜面、嗓音疾病、頭頸腫瘤及鼻部疾病的診斷及手術治療。