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痛風治療:血尿酸達標後是否可以停葯?

高尿酸血症(HUA)和痛風的患病率呈逐年上升趨勢。降尿酸治療是高尿酸血症(HUA)和痛風治療中非常重要的部分,包括改善生活方式和藥物治療。降尿酸治療的難點在於,是否規範、合理。

單純高尿酸血症患者需不需要降尿酸藥物治療?如果患者血尿酸控制達標,是否可以停用藥物?今天一起來看看

尿酸為什麼會升高?

尿酸是嘌呤代謝的終產物,人體內約 80% 尿酸為內源性嘌呤代謝,約 20% 來源於富含嘌呤的食物。造成高尿酸血症的原因不外乎尿酸生成過多和(或)排除減少。(更多內容可查看:痛風與高尿酸血症:臨床診療 9 問答)

單純高尿酸血症患者

對於無癥狀高尿酸血症的患者是否需要進行降尿酸治療,國內教科書、指南和專家共識尚無明確結論。通常情況下,生活方式的改變可改善絕大多數無癥狀 HUA,此時可能並不需要藥物治療。(更多內容可查看:無癥狀高尿酸血症:治還是不治?)

血尿酸達標後是否可以停葯?

丁香園站友們在內分泌與代謝病版塊也進行了熱烈的討論,一起來看看。

1. 小劑量維持,不可以停用

站友 @lpwfczzt :

多數尿酸升高是由於嘌呤代謝異常,少數是攝入過多,極少數是排泄障礙,除了飲食之外,目前的降尿酸藥物似乎均只能控制指標,而無法根治疾病,因此停葯後必然尿酸升高,個人覺得應當小劑量維持。

對於無癥狀高尿酸,一般是根據患者性別、生活習慣、基礎疾病、尿酸值來決定是否用藥乾預。比如 70 歲生活習慣良好,無基礎疾病的老年男性,尿酸值 500 μmol/L的無癥狀患者,一般不用藥。而一個 50 歲,長期飲酒,合併高血壓,尿酸 500 μmol/L 的男性患者,無癥狀也應當口服降尿酸藥物。

2. 可停葯,但需觀測血尿酸變化

站友 @greenrainbow :

單純高尿酸血症患者,在控制飲食與降尿酸藥物治療後尿酸恢復正常可以停葯,但要密切觀察血尿酸變化。有部分患者停葯後血尿酸會再次升高,而此這部分患者需要長期堅持服用降尿酸藥物。

如果是痛風患者,降尿酸治療 3 到 6 個月,也可以嘗試停葯,同樣觀察血尿酸變化。但也有部分患者停葯後複發。但只要血尿酸低於正常值低限時就要停葯了。

3. 尿酸長期正常、痛風石消失、無痛風發作,可考慮停葯

站友 @ylxn :

考慮停葯 3 大原則:尿酸長期正常,痛風石消失,無痛風發作。

但具體呢?目前全世界至少有 25 個痛風和高尿酸血症的指南和專家共識,很少有兩個指南給出相同答案的,有以下 4 個爭議點。

(1)尿酸水準多少對痛風患者來說是正常的?

大多數指南會把 6 mg/dL(360 μmol/L)以下作為大多數痛風病人的目標,而對痛風石(trophi)患者要降至 5 mg/dL(300 μmol/L)以下。

但也有指南(如 BSR)提出尿酸到 300 μmol/L 以下會增加帕金斯綜合征風險,所以 BSR 建議如果尿酸可以長期維持在 300~360 μmol/L 且臨床「治癒」就可以減量或者停葯了。當然也有一些指南會採用 7 mg/dL(420 μmol/L)的切點。

(2)什麼是長期?

一年?兩年?十年?大多數指南都在迴避這個問題,畢竟很難有臨床試驗給出這麼確切的時間證據。ACP 指南直接建議的是連續 5 年,但也有指南直接建議那些沒有不良反應的患者終生服藥。

(3)如何評估痛風石消失?

痛風石消失幾乎是所有提到降尿酸治療減量或停葯問題時必然提及的,但除了少數在其他章節提到用超聲評估微小痛風結晶的方法外,這一問題也都沒有提及。但就個人經驗而言,單純肉眼觀察變小以後的痛風石是否消乾淨,有難度。

4)什麼叫無痛風發作?

關於無痛風發作,英國 BSR 指南用了另一個詞,臨床「治癒」——注意這個「治癒」是打引號的。大多數指南傾向於使用觀察期間無急性痛風發作和痛風石消失這兩個指標。

指南沒有給出清晰意見,我們作為小醫生該怎麼辦呢?記得上面 3 大原則,4 大要素(爭議),病人病情足夠穩定,理解加藥和減葯的潛在風險,門診密切隨訪,就是對患者最大的負責。

4. 沒有觀點支持血尿酸達標後可以考慮停葯

「內分泌時間」專欄作者徐乃佳:

目前沒有觀點支持血尿酸達標後可以考慮停葯。但長期降尿酸治療需考慮藥物經濟學、監測指標成本、不良反應風險及患者依從性。

對於能夠堅持治療的患者,我個人認為可以像控制血壓、血糖一樣繼續用藥。如不得已停葯,務必密切監測血尿酸。再度起始降尿酸治療最好也從上述小劑量開始。(更多內容可查看:痛風緩解期:降尿酸治療 6 問答)

基礎、預混、胰島素泵轉換使用:劑量怎麼調?(點此查看)

應用須謹記:這 9 類藥物可引起藥物性痛風(點此查看)

感謝丁香園論壇站友 @lpwfczzt、@greenrainbow、@ylxn 對本文的支持。


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