孩子肺炎，一定要用抗生素嗎？

答案當然是否定的！

肺炎，是全球5歲以下兒童死亡的最主要原因，估計約佔新生兒期死亡的12.8％，每年導致近100萬兒童死亡。

很多肺炎寶貝病初去醫院診治的常規套餐檢查為：血常規+CRP、X光，發熱時還要抽取血培養，偶爾會被要求加做病毒咽拭子等。

經過一番診治，醫生會給寶貝開對症治療的藥物。但兒科醫生往往難以在第一時間明確肺部感染的確切病因及病原，所以對於診斷肺炎的患兒，往往會被加用抗生素治療。

對於寶貝經常生病的寶媽，似乎也掌握了一套自己的理論：輕微上呼吸道感染，自行用中成藥合劑治療；病情嚴重一點兒直接加用頭孢類抗生素治療細菌感染；又怕合併病毒感染，所以再加用抗病毒藥物。

但是，這麼做真的對嗎?

寶貝生病了，甚至得了肺炎，就一定要用抗生素治療嗎？

答案當然是否定的！

一

「

耿直的《柳葉刀》直言：大多數兒童肺炎（約佔全球病例的60％）其實是由病毒引起的。也就是說，此時用抗生素，其實是無效的。

這個結論來自「刀刀」最新的一項研究。

為了搞清楚兒童肺炎致病微生物的類型，減少抗生素的濫用，研究人員用2年多的時間，對來自孟加拉國、甘比亞、肯亞、馬裡、南非、泰國和尚比亞的4232名患有肺炎的兒童，對其鼻咽、口咽分泌物以及血液、痰、尿液、胃液等體液樣本進行培養、多重PCR檢查，從30種病原體中列出了最可能導致肺炎的病原：

病毒佔61.4％，細菌佔27.3％，而分枝桿菌結核病為5.9％；
而在病毒中，呼吸道合胞病毒（RSV）的佔比最大。

在胸部X線檢查陽性且無HIV感染的病例中，各個國家十種最常見特異性病原體

需要注意的是：在重症肺炎致病病原中，細菌仍較為常見，病毒則相對較少見。這些病原也會因地區的不同而有所差異。

研究人員還指出，病毒的出現，特別是RSV作為肺炎的主要原因，突出了對研發新疫苗的迫切需求。

同時他們還補充到，如果能快速診斷肺炎患兒的致病微生物為病毒的話，也可能有助於減少全球過度使用抗生素。

RSV：呼吸道合胞病毒

二

「

無獨有偶，隔壁《兒科傳染病學會雜誌》也「補了一刀」：許多患有肺炎的孩子接受了不必要的抗生素、胸部X光片診治！

他們最近發表了一篇關於2008-2015年美國社區獲得性肺炎患兒的診斷前相關檢查和抗生素使用情況的分析。

文章以2008年至2015年，在美國全國範圍內抽取600萬1-6歲社區獲得性肺炎門診患兒作為樣本。

眾所周知，社區獲得性肺炎（CAP）是兒童中最常見的感染之一，也是兒童醫院抗生素使用總天數最多的疾病。

在美國每年約150萬兒科保健醫生需要回訪這些曾使用抗生素的CAP患兒。同時，大多數幼兒的CAP其實是由病毒感染引起的，此時使用抗生素並不能起到治療作用。

因此，在2011年兒科傳染病學會（PIDS）/美國傳染病學會（IDSA）兒科CAP指南建議：不常規給患兒進行胸部影像學檢查（CXR）、全血細胞分析（CBC）以及血培養，也不常規為學齡前兒童使用抗生素治療。

如果患兒病情需要使用抗生素，推薦使用窄譜的氨基青黴素作為一線治療。行不必要的檢查和過度使用抗生素有可能增加細菌的耐藥性，也會增加抗生素相關的不良反應，增加住院治療的成本。

而研究人員發現，在2008-2015年這8年期間：

行全血細胞計數的佔8.6%；
行血培養的佔11.1％
行影像學檢查的佔43%；
給予抗生素的佔73.9%，且大多數為二線廣譜抗生素（即頭孢菌素，大環內酯類）。

並且在指南發布前後，這些檢查及抗生素使用情況沒有實質性變化。

2008-2015年根據年份，美國社區獲得性肺炎的門診幼兒的全血細胞計數，胸部X線攝影和抗生素使用的加權比例。（a）全血細胞計數; （b）胸部X線攝影; （c）血培養; （d）任何抗生素; （e）窄譜抗生素。

虛線為兒科傳染病學會年/美國傳染病學會兒科CAP指南出版時間（2011年）

儘管有證據表明全血細胞分析、胸部影像學檢查、血培養和抗生素在社區獲得性肺炎患兒治療方面的益處有限。但門診患者做這些檢查和使用抗生素比例仍然很高，而且大多數使用的是大環內酯類或頭孢菌素類抗生素，這也與指南中推薦使用的以窄譜青黴素作為一線藥物不一致。

三

「

為什麼指南不推薦做這些檢查，可我們的寶貝去了醫院還是被要求做這些呢？

原來，很多幼兒肺炎和其他常見的呼吸疾病會有重疊的臨床表現，導致診斷的不確定性及診斷難度的增大。

儘管PIDS / IDSA指南建議在沒有放射學的情況下診斷CAP（即基於臨床癥狀和體征的診斷），但是通常用於診斷CAP的臨床癥狀和體征缺乏可靠性。在缺乏客觀證據來確定導致CAP的病原下，臨床醫生更願意通過胸部X光片以明確診斷——所以儘管有指南建議，但臨床醫生給患兒使用抗生素的可能性仍然很高。

總之，我們需要知道的是：

學齡前兒童尤其是免疫功能正常的兒童， 70％-80％的CAP病例都不是細菌導致的，這表明不要盲目給此類兒童服用抗生素。
此時運用抗生素並不能起到治療的作用，同時我們也應避免抗菌藥物過度使用。

（注意：此處不包括患有下呼吸道感染的患兒。）

合理進行檢查、合理使用抗生素，不僅避免了過度使用甚至濫用抗生素，還可以減少抗菌藥物耐藥性的傳播，也減少了抗生素相關的不良反應，同時也減少了患兒的護理成本！

參考文獻：

1.Causes of severe pneumo年 requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia: the PERCH multi-country case-control study

https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2819%2930721-4

2.Viruses—not bacteria—cause most childhood pneumo年 By Alex Fox Jun. 27, 2019

3.2019 Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society ：Diagnostic Testing and Antibiotic Use in Young Children With Community- Acquired Pneumo年 in the United States, 2008–201

?來源：醫學界兒科頻道