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確診新冠肺炎,用CT檢查替代“試劑盒子”,可行嗎?

「早發現、早隔離、早診斷、早治療」,疫情暴發至今,漩渦中心的武漢正處於發病的高峰期,新增病例數不斷增加。

而何時能盡快地找到全部疑似病例、有效切斷傳染源,愈發成為武漢疫情防控的焦點,考驗著決策者。

2 月 3 日,身處疫情一線的武漢大學中南醫院影像科副主任張笑春的朋友圈截圖受到關注,她認為:

在武漢疫區,應該以 CT 影像作為目前 2019nCoV 肺炎篩查的主要依據;

同時給予無症狀或核酸檢測陰性但 CT 影像陽性的人予以隔離,以防造成家庭聚集感染,讓疫情進一步蔓延。

當日,張笑春醫生向丁香園證實了截圖內容,並詳細解釋了緣由。

張笑春的主張引發了熱議,一方面用 CT 來進行篩查的可行度如何,另一方面是此前被提倡的輕症患者居家隔離措施是否真的有效?

丁香園從多位專家處獲悉,目前無論是核酸檢測還是 CT 檢查都不能保證絕對的準確性,此外 CT 進行疑似病例的篩查還需要衛生經濟學的考量,以及避免交叉感染的可操作性。

試劑盒檢測結果或有偏差,

假陰性可能會延誤患者隔離

按照最新診療指南,利用熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性仍然是確診的金標準,然而從疫情爆發至今,試劑盒短缺矛盾在多個廠家快速獲批量產後是否真的充足供應,仍然懸而未決。

不過,SARS 疫情時期,由於分子檢測手段尚未成熟,經歷了早期X光影像結合流行病學證據來確診的階段,出現了不少誤診收治病例。

多年後的今天,在新型冠狀病毒基因序列對外公布後,很快便有多個廠家作出了病毒核酸檢測試劑盒。

不過,丁香園獲悉,即便是作為確診金標準的熒光 RT-PCR 試劑盒,在實際應用也並非是完全準確的。

事實上,作為醫療器械產品,試劑盒的上市應當需要經過國家藥監局的審批流程。

稍早前,國家衛健委指定各省級疾控中心從經過篩選的 3、4 家企業採購試劑盒,樣品采集後需要經過多道流程審核後才能正式確診,速度較慢。

1 月 20 日,鍾南山院士宣布確認存在人傳人後,大量湧入醫院的疑似病例卻因為試劑盒短缺而陷入無法確診、住院的僵局,成為疫情暴發初期的爭議焦點之一。

1 月 26 日,之江生物、捷諾生物、華大基因和華大智造 4 家企業的試劑盒以破紀錄的速度通過國家藥監局應急審批通道批準,加速生產到達定點醫院。

此後,零星有報導顯示試劑盒供應短缺問題出現緩解,但對於疫區中心的武漢而言,社交平台中伴隨著床位緊張的問題,試劑盒仍有缺口的呼聲未決。

2 月 3 日,張笑春醫生通過朋友圈發文稱:目前武漢市家庭聚集性發病越來越多,而且大多起病隱匿,一次甚至多次核酸檢測顯示陰性,無任何臨床症狀,這些如采取家居留觀方式,必然造成疫情進一步蔓延。

當日,張笑春醫生向丁香園證實了截圖內容,她解釋稱,發文並非是否定核酸檢測結果,而是認為其作為檢測的最終手段,目前仍受到產量、采樣方式等限制,武漢作為疫區無法在現階段完全依賴核酸檢測去篩查病人,達到切斷傳染源的防控效果。

「我提的這個建議隻適合咱們災區,不適合普通、散發病例篩查。普通的散病篩查要做到鑒別診斷,而 CT 不能做到鑒別診斷。」張笑春強調。

她表示,試劑盒由於研究時間緊迫很難盡善盡美,「生產流程複雜、滿足不了大量的人群需求,加上核酸檢測需要采樣,也是非常講究的,受到方方面面的限制,會造成(假)陰性結果。」

張笑春還提到,不同廠家的試劑盒選用的原料不同,也會對結果有影響。

無獨有偶,2 月 2 日,李蘭娟院士在接受央視採訪時表態,稱目前武漢的試劑盒供應仍然不足,不能滿足病人的檢測需求,還做不到「早發現、早隔離、早診斷、早治療」。

在當日央視新聞 1+1 節目直播中,李蘭娟還提到,試劑盒對於武漢發現病人、切斷傳染源非常重要,希望「正確率高的試劑盒多送一些到武漢來。」

一位不願具名的感染病研究權威專家對於假陰性解釋稱,個別病人一開始發病的病毒載量比較低的時候,的確有可能存在假陰性。

這樣的病人張笑春在武漢所見不少,「好多患者 CT 發現有問題,但核酸檢測結果是陰性,讓他們回家了。幾天過後,患者情況加重,傳染了一家子。」

正在做核酸檢測的醫生

CT 篩查可操作性強嗎?

會不會交叉感染?

一方面是試劑盒供應不足,采集標本方式影響結果;另一方面一些 CT 診斷陽性的病人由於核酸檢測結果為假陰性,漏診後回到家裡,最終造成家庭聚集發病。

基於以上的原因,張笑春教授在上述被廣泛轉發的朋友圈文章提到,新建的火神山醫院容納量仍然有限,應該即刻開始對只要與疑似病例有過接觸者均排查 CT,陽性結果的就近集中隔離。

張笑春說,自己是出於醫務人員的職業敏感性和良知,提出切合實際、阻斷傳播途徑的措施, 丁香園從多位醫生處獲悉,試劑盒有假陰性結果的情況的確存在,但原因除了試劑盒本身不夠靈敏之外,咽拭子采樣標本核酸陽性率比痰檢陽性率要低,但局限性在於痰標本獲取更為困難。

目前,新型冠狀病毒疑似病例的診斷則主要依據臨床表現、流行病學證據,以及胸部影像學等,但是否一定要用 CT 在診療方案中並未提及。

浙江大學附屬第二醫院放射科主任醫師、中國醫師協會放射醫師分會呼吸專委會主任委員張敏鳴教授認為,目前其所在的醫院每天大約有 300 ~ 400 例發熱患者,主要是采取胸部平片,即胸部攝片檢查,「只有高度疑似的再進行 CT 或核酸檢測。」

對於張笑春教授提出的 CT 篩查,張敏鳴從衛生經濟學的角度覺得可操作性不強,需要分地區考慮。

首先是為了避免交叉感染的大量消毒消耗,「CT 特別容易產生交叉感染,必須要采取完全封閉的單獨器具,檢查一個病人,就需要進行一次要消毒,不光是機器消毒,工作人員的所有的裝備都要消,那是巨大的消耗量。」

同時,CT 陽性也存在誤診可能,張敏鳴指出,「有很多的患者雖然有磨玻璃影,但可能就是流感,再去做核酸檢測就是陰性。」 但對於疫區而言,「如果說 CT 查一個準一個,那我覺得是可以用的,但是也要看疫情醫院的條件,必須是隔離的、專用的CT。」

「我特別擔心大家誇大了 CT 的作用,一股腦的都去查 CT,而忽略了 CT檢查過程中的感染控制。」張敏鳴說。

此外,前述感染病研究專家也表示,如果按照傳染病防治的原則,「假如說病人多來不及,我們總結的經驗是,可以按照『寧錯勿漏』的原則,先進行 CT診斷,如果 CT 也明確有肺炎的話,就要高度懷疑,馬上進行隔離治療。」

針對使用影像學檢查來代替核酸檢測,有著 H1N1、H7N9 多次疫情防控經驗的感染病研究專家表示,實際上 CT 影像明確的情況下,結合流行病學史,可以進行初步判斷。

「目前的狀況是很多的醫院醫生,對於疾病的影像表現不是十分了解,就很有可能帶來診斷延誤,所以他們需要等核酸檢測的結果。」

綜合以上專家觀點,不難看出,CT 篩查嚴格來說是不可能作為核酸檢測的替代品去確診新型冠狀病毒病例。

但是,如果在核酸檢測條件不允許的情況下,武漢又存在大量疑似病例無法確診,用 CT 診斷作為補充手段進行查漏補缺,從而盡快找到更多疑似病例和密切接觸者進行隔離,的確符合感染病防控中「管理感染人群、切斷傳播途徑」的原則。

正如張敏鳴教授所言,如果因為都去做 CT 而忽略防護,造成過程中的交叉感染,則更是必須要注意的地方。

居家隔離還是集中隔離?

早前,有醫生自述自己在感染病毒後如何自行隔離多日獲得好轉的文章得到廣泛傳播,加上武漢醫院一床難求,一段時間以來,很多武漢疑似病人都采取了自行去醫院拿藥、居家隔離的方式治療。

但在張笑春醫生的發文中,她認為,家庭隔離、留觀室無效,應該立即叫停,采取集中隔離,隔離人群包括所有的是疑似病例、留觀者、有密切接觸史的人,「應該像非典當年似的,征用酒店、學校,提供給這些人一人一個房間。讓他們每個人經過 14 天的隔離期,而不是讓大眾經過 14 天的隔離期。」

她告訴丁香園,自己父母都被感染後,她發現居家隔離屬於「隔而不離」。

具體說:不是說「居家隔離」這種方式無效,而是普遍人群的認知達不到醫學隔離的要求。

在家中需要做飯、用餐、活動,不可避免的會摘下口罩,有時候往往就忘了這回事,特別是家中有小孩子需要照顧時,就會讓這種隔離變得無效,實際上仍在傳播疾病。

「作為醫生家庭,我們已經做了很嚴格的防護,但我的父母還是容易有疏忽。雖然戴著口罩,但一會兒覺得呼吸不暢就把口罩放到嘴巴下面了,你想想這哪能管用?」

2 月 2 日媒體報導,湖北省按照「四集中」要求,對所有疑似患者集中隔離。具體措施包括壓縮篩查確診流程、對所有疑似病例進行集中隔離、千方百計提升收治能力以及加強疫情搜索。

其中,在隔離疑似病例部分,提及了將設置定點醫院隔離病房,以及征用酒店、招待所、閑置廠房等,建立備用隔離場所。

此舉與張曉春醫生的建議頗為接近,也有不少評論表明武漢加強了防治力度,有助於加快切斷傳染源。

不過,中國新聞周刊 3 日的報導也顯示,一些疑似病例在接受社區安排進入隔離酒店後,仍然面臨著諸多困境。

該報導提及,一名受訪者的奶奶病情嚴重因沒有床位留觀家中,後被社區醫院告知,可以到附近的集中隔離避免傳染。

然而受訪者獲悉,隔離酒店雖然有醫生檢測體溫,但是沒有治療和吸氧設備,加上在 14 天隔離期不準家人探視,最終考慮到老人的狀況,受訪者拒絕前往。

另外一對高度疑似的夫婦則通過微博求助,稱他們在被社區安排到定點酒店進行隔離後,裡面並無醫護人員監護,連體溫計都沒有,存在許多隱患。

此外,也有隔離酒店因為避免中央空調交叉感染而關閉,導致室溫過低不適的情況也成為集中隔離點逐漸暴露的問題之一。

也有醫生提倡居家隔離。張敏鳴教授認為,目前大多數隱性感染者,在免疫力正常的情況下,可能扛一扛就過去了。

「特別是輕症病人,在杭州也許就診時查出來就送到定點醫院去了,但是目前武漢醫療資源緊張的情況下,少去醫院避免交叉感染,好好在家休息、睡覺,提高免疫力,是一個最佳的治療方法。」

張敏鳴教授認為,目前武漢的醫療資源在超負擔、大體量的運行,幾乎就要消耗掉全部醫護人員,應該呼籲的就是讓疑似病人如果症狀不明顯的話就不要去醫院,把重要的醫護人員的精力留給重症病人。

針對居家隔離的不足,張敏鳴教授補充道,並不是所有家庭都有條件把輕症病人隔離在一個房間,那麽可以采取征用酒店這樣的方式進行隔離。

前述感染病研究專家則表示,「理論上主張只要有醫院去做檢測,有症狀就要隔離治療,應該采取更加重視的態度。居家隔離的原則至少是一人一間屋才有效,而不是幾個人居住在一起。」

策劃劉楚、史晨瑾

責編Ant

封面圖來源網絡

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