治癒一例重症胰腺炎患者的思考

治癒一例重症胰腺炎患者的思考 ——從「考古式大範圍挖掘」到「盜墓式漸進性處理」的演進

近期上海市同濟醫院收治了一位來自江西的黃女士，她由於心慌氣短、體虛乏力、腰背部疼痛等癥狀，反覆發作××年余，被診斷為「陣發性肌無力症和甲狀旁腺功能亢進」，。由於病情複雜，合併症多，治療過程漫長曲折。 「甲旁亢」導致的高鈣血症，誘發了一系列的相關併發症：反覆多發的雙腎結石、骨質疏鬆導致的病理性骨折，還有更危險的情況--------發生了重症胰腺炎（SAP）。很快由消化科轉入了普外科肝膽胰病區治療，此時家屬非常緊張，因為重症胰腺炎是一種兇險的外科疾病，外科界很早就深刻的描述：「該病是所有腹腔器官相關疾病中最可怕的之一，其突然起病接著就是無窮無盡的痛苦最終患者仍難逃一死的命運，使之成為最可怕的災難」，可以說對這段描述每一位消化外科醫師都有著深刻的認識，其高達36%~50%的死亡率是近代人類對該病認識不斷加深的客觀結果。SAP一旦開始在封閉的腹腔和腹腔臟器內發生壞死甚至合併感染，更危險的是這種病情通常出現「瀑布鏈」樣的惡化，常常序貫出現胰腺壞死、出血、感染、腸瘺等併發症，還可以導致腹腔內高壓誘發呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭，繼而出現肝、腎、心肺等多臟器功能衰竭，最終導致死亡。

該重症胰腺炎患者腹腔感染迅速加劇，形成了巨大的腹腔膿腫（圖1-3）、高熱、營養狀態惡化，肝腎功能嚴重受損，生理病變逼近極限，此時按照近代外科治療原則需要立即進行腹腔內壞死組織的清除引流術，但傳統的清創手術需要從腹壁開放進入腹腔，實施大範圍的壞死組織清除、「蝶式多種引流」，但有時候清除完了壞死組織，還會有新的壞死出現，只好再次甚至多次手術，重症感染和外科手術的多重打擊，常常很難扭轉乾坤使病人轉危為安。本身可能帶來致命的打擊，如同破土開棺的「考古」一般，難免扮演「壓死駱駝的最後一根稻草」，此時同濟醫院的外科醫師經過多學科討論（MDT）合作引入近期國際多中心試驗得出的「step-up」理論，在這位患者個體化採取多種新技術，進行早期穿刺引流，適時過度到微創手術的「盜墓」式方案，效果良好，最終治癒了這例危險的病例。在患者出現腹腔膿腫同時合併功能衰竭的早期，醫師們在超聲科的配合下採用經皮穿刺引流（PCD）技術，用最小的創傷引流腹腔內的膿性壞死物，為患者生命爭取了寶貴的時間（圖4），為後繼的手術提供了導引通道（圖5）。

雖然引流成功，但是患者體內壞死組織不能復活，全身嚴重炎症反應綜合征繼續進展，延遲的微創手術起到了兼顧清除壞死組織和降低術後併發症的目的，由於近年我院、科室腹腔鏡技術的逐步嫻熟，在此例患者應用的微創腹膜後胰腺壞死組織清除術（MARPN）在腹腔鏡輔助下清創比既往的腹膜後路徑切口及硬鏡手輔助技術創傷更小，清創界限更可控，組織保護更合理，術中在患者胰腺周圍、腹膜後、腎臟周圍、脊柱側盆腔間隙清除血腫及壞死組織3000餘ml（圖6、7），並在較深在的間隙留置多腔引流（圖8），術後間斷沖洗引流效果良好。結合合理的營養策略，高水準的復甦和監護力量患者肝腎功能逐漸恢復，營養水準改善，最終胰腺炎得到控制，轉歸良好臨床治癒。

專家簡介：

施寶民，現任上海市同濟醫院普外科主任。2000 年華中科技大學同濟醫學院獲普外科博士學位。2004 年赴法國歐洲微創外科中心學習腹腔鏡外科。2007 年~2008 年在德國洪堡大學 Charite 醫學院作訪問學者，並獲得德國醫學博士學位。施教授主要從事普外科尤其是肝膽胰脾外科的基礎和臨床研究。對於肝膽胰脾腫瘤的根治性切除術、複雜的肝內外膽管結石、門靜脈高壓症的外科治療和微創外科技術有較深入研究。 近年來，施教授相繼開展了腹腔鏡膽總管切開取石術、腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡脾切除術、保留十二指腸的胰頭切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、保留脾臟的胰體尾切除術、胰腺腫瘤的局部切除術、精準半肝或肝段切除術、部分脾切除術、合併部分肝及胰十二指腸切除的膽囊癌擴大根治術、合併半肝切除的肝門部膽管癌的擴大根治術等多種術式，並積累較豐富經驗。