聽說腎臟病還會和高血壓「狼狽為奸」……

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當高血壓與腎臟病「狼狽為奸」，臨床醫生又該如何面對？

前言

腎臟是調節血壓的重要臟器，又是高血壓最常損害的靶器官，腎臟病可引起高血壓，長期高血壓也可以造成腎臟的損害。

高血壓腎病是由原發性高血壓引起的腎臟結構和功能損害，而腎性高血壓是由腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高。

臨床上，由於病史詢問不清，患者表現不典型，情況複雜，但治療原則又各不相同，因此，醫生需要仔細區分兩者才能確定合適的治療方案。

高血壓導致腎病

長期高血壓造成的腎損害，往往為良性小動脈性腎硬化。早期患者僅有夜尿增多，伴微量白蛋白尿，繼之出現蛋白尿（一般為+至++），部分患者可出現少量紅細胞尿。

如果發生了高血壓危症，也就是惡性高血壓伴隨高血壓靶器官的損害，腎臟損傷的表現稱為惡性小動脈性腎硬化，臨床表現包括急性發生的蛋白尿增多、血尿（顯微鏡下血尿甚至是肉眼血尿）、血肌酐迅速升高，短期內可發展為尿毒症。

• 年齡在40~50歲以上，出現尿蛋白前一般有5年以上的高血壓病史；

• 常伴有其他靶器官損害和並存的心血管疾病，如視網膜病變、左心室肥厚、冠心病、外周血管疾病等；

  
  

• 蛋白排泄通常＜1~1.5g/24小時，伴有明顯蛋白尿者常常有重疊的腎血管疾病。鏡下有形成分少，一般不出現明顯的血尿，白細胞、透明及顆粒管型少見；

  
  

• 進行性腎功能不全，腎小管功能損害先於腎小球功能損害。除非出現心臟合併症或充血性心力衰竭，尿量減少不多見，即使發展到腎衰竭時尿量減少也不明顯；

  
  

• 除外各種原發性腎臟病和其他繼發性腎臟疾病，腎活檢可幫助確立一個正確的診斷，但很少有必要。

腎病導致高血壓

在臨床上屬於繼發性高血壓的範疇，主要是由於腎臟實質性病變和腎動脈病變引起的血壓升高，各稱為腎實質性高血壓和腎血管性高血壓。

按病理生理學又分為兩類，容量依賴型高血壓和腎素依賴型高血壓。前者見於90%的腎實質性高血壓，由於水鈉瀦留和血容量擴張所致，後者見於10%的腎實質型高血壓和腎動脈狹窄，由腎素-血管緊張素-醛固酮升高所致。

診斷要點

• 腎實質性高血壓患者通常年齡較輕，沒有高血壓家族史，腎小球疾病引起高血壓的患者蛋白量往往較大，血尿可以比較突出。腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、多囊腎等疾病常伴發高血壓，而腎結石、腎盂積水、單純腎盂腎炎產生高血壓的機會較少，但這些疾病一旦發展到影響腎小球功能時常出現高血壓。

  
  

• 腎血管性高血壓可表現為30歲前突然出現高血壓或50歲後長期高血壓突然加劇，約半數患者可在上腹、患側腰背部或肋緣下，聽到一連續的血管收縮期雜音，或伴輕度震顫；影像學檢查能發現腎血管的異常。

  
  

• 有些患者可能是高血壓和腎損害同時發現，平時又沒有測量血壓，以前也沒有做過腎臟病相關的檢查，這時候鑒別起來比較困難，可通過腎活檢協助診斷。

治療各不相同

治療原則：積極有效控制高血壓，減免或減輕靶器官損傷。

早期、輕度高血壓和尿常規大致正常者可給予非藥物治療，包括減輕體重、規律運動、限制鈉鹽攝入量、限酒、戒煙等。

藥物治療方面，可供選用的降壓藥物有血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑和利尿劑等。其中ACEI和ARB類降壓藥較其他降壓藥更有腎臟保護性。

若合併腎功能不全時，除了適當降壓外，還要參考腎功能不全的治療。

治療原則：治療原發病，積極降壓，保護腎功能。

• 腎實質性高血壓

慢性腎臟病（CKD）患者無論是否合併糖尿病，推薦ACEI和ARB作為優選降壓藥物，尤其出現蛋白尿後更加推薦。CKD3-4期患者可以謹慎使用ACEI或ARB，建議初始劑量減半，嚴密監測血鉀、血肌酐及腎小球濾過率（GFR）的變化，及時調整藥物劑量和類型。

二氫吡啶類CCB尤其適用於有明顯腎功能異常、低腎素活性或低交感活性的高血壓患者。其降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用於鹽敏感性高血壓患者。

難以控制血壓的患者可採用ACEI或ARB+CCB+噻嗪類利尿劑組成的三葯聯合方案。

某些腎臟疾病引起的高血壓，在給予針對性治療後，如果患者疾病明顯減輕甚至完全緩解，有些患者的血壓和尿蛋白都降至正常水準，停用藥物後如果仍能維持正常，即可停用降壓藥。

• 腎血管性高血壓

藥物治療是目前最常用的治療方法。CCB較為安全有效故為首選，可與β受體阻滯劑等其他降壓藥聯用。ACEI和ARB是最有針對性的藥物，但對於單側腎動脈狹窄者需謹慎使用，而雙側腎動脈狹窄禁用。

如果發現嚴重的腎動脈狹窄且藥物治療後血壓控制欠佳，可以進行介入治療，治療後很多患者的降壓藥可以減量，甚至部分患者可停用降壓藥，特別是腎動脈肌纖維發育不良者。

腎動脈狹窄、腎臟已無功能並伴頑固性高血壓者可採用腎切除術，但外科手術創傷大，嚴重併發症發生率高，目前已不作為治療首選。

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