2018呼吸病血管介入年度進展，郭述良教授這樣說！

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大咖總結的良惡性氣道狹窄治療新進展，都在這裡啦！

報導及受訪專家｜重慶醫科大學附屬第一醫院

郭述良教授

整理｜榮榮

來源｜醫學界呼吸頻道

近日，在上海同濟大學附屬東方醫院召開的首屆中國醫師協會「介入呼吸病學工作委員會」年會上，來自重慶醫科大學附屬第一醫院的郭述良教授，作為呼吸病血管介入治療學組組長，分享了學組的年度進展及未來展望。會後，《醫學界》有幸採訪到了郭述良教授，一起看看郭教授對呼吸病血管介入診療的精彩見解！

郭述良教授接受醫學界傳媒的採訪

郭述良教授談到，「（4D介入）在臨床中起著重要作用」，「通過四種不同介入技術全覆蓋的4D介入，一方面完善並豐富了介入呼吸病學的概念；另一方面不同介入技術的配合使用，也大大提高了臨床醫生對呼吸病的診療能力；同時，加入肺血管介入技術後也為其它三種介入技術的使用提供了強有力的支撐，幫助臨床醫生更好地應對診療中可能出現的突髮狀況」。

目前，介入呼吸病學已成為呼吸領域發展最快的學科分支之一，呼吸病血管介入診療是其中的重要組成部分。會上，郭述良教授從支氣管動脈介入、肺動脈介入、上腔靜脈介入三方面回顧了呼吸病血管介入的年度進展。

支氣管動脈介入

研究一：支氣管動脈栓塞術（BAE）是治療大咯血的有效方法，但臨床中常有一部分患者會複發。那麼複發後是否需要再介入、再栓塞，其療效和安全性又如何？

Geert等人^[1^]發布的一項納入233例患者為期16年的回顧性研究顯示，支氣管擴張、囊性纖維化和特發性咯血是BAE後反覆咯血再次行栓塞治療的主要病因。栓塞2次、3次、4次後的3年和5年的沒有複發率分別是71%、52.5%、69.1%和58.4%、43.6%、 61.9%，複發率較高（圖1）。但自第一次栓塞以來，3年和5年的存活率也較高，分別為91.5%和84.2%（圖2）。

圖1

圖2

因此，在初次成功BAE後反覆發生咯血，再次進行BAE是安全有效的，無明顯不良反應，遠期生存率高。

研究二：我國是結核大國，而當患者發生結核性肺損傷（TDL）時，病灶部位的肺功能已基本消失，且成為感染源，容易反覆發生化膿菌或黴菌感染和反覆咯血，藥物治療對TDL也難以奏效^[2^]。手術切除不可逆毀損肺組織是臨床上有效的治療手段。

但TDL受累區域通常廣泛、粘連嚴重，同時伴有反覆感染，側支循環豐富，易出血。傳統的胸膜肺切除術在分離過程中容易發生手術部位瀰漫性出血等併發症，手術風險極大。

表1

Chen等人^[3^]評估了32例結核患者局部動脈栓塞後胸膜肺切除術的有效性及安全性（表1），發現在胸膜肺切除術前，行局部動脈栓塞，可減少術中失血並縮短手術時間，為患者提供了一種安全可行的選擇。

研究三：除了栓塞外，肺血管介入技術還可用於灌注化療（BAI），但對於療效目前尚不確定。

Abeer等人研究了在晚期非小細胞肺癌患者中，吉西他濱用於支氣管動脈灌注和靜脈輸注時，吉西他濱及其代謝產物的葯代動力學。^[4^]

圖3

儘管靜脈注射時吉西他濱濃度更高（圖3a、3b），但支氣管動脈灌注化療較靜脈化療可獲得更高濃度的有抗腫瘤活性的吉西他濱代謝產物（吉西他濱三磷酸鹽）（圖3c、3d），為肺癌BAI化療提供了藥理學依據。

栓塞材料：在肺血管介入治療中用於栓塞的材料有多種，包括PVA顆粒、彈簧圈和Onyx膠等。

其中Onyx膠作為一種新型栓塞材料，具有以下特點：

①液體栓塞劑，可經超微導管注入；

②可永久栓塞80 μm的微血管；

③可推注移動，根據壓力梯度彌散，將大血管和遠端側枝徹底栓塞；

④安全性問題突出：易反流致非靶血管和器官栓塞、導管無法拔出風險。（Plug-and-push技術可有效解決這一問題。）

研究表明，新的Onyx膠栓塞技術——Plug-and-push技術採用可拆卸式導管，解決了「易反流致非靶血管和器官栓塞、導管無法拔出風險」的問題。對急性咯血患者使用Onyx膠栓塞支氣管動脈，在技術上是成功且安全的，並且具有良好的臨床結果，栓塞更徹底，並可減少複發次數^[5^]。同時，還有個案報導顯示Onyx膠可用於栓塞多發性支氣管動脈瘤，如dieulafoy病^[6^]目前針對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的治療方式，除了肺動脈內膜剝脫術外，還有經皮腔內肺動脈成形術(PTPA)。研究顯示，CTEPH患者進行PTPA術後，短期、中期以及遠期肺血管阻力、心臟指數及平均動脈壓都可獲得明顯改善^[7^]。

但目前PTPA並沒有明確的適應症，而《經皮腔內肺動脈成形術/球囊肺動脈成形術(PTPA/BPA)實踐指南》的出現為BPA的開展提供了依據（表2）。

表2. 肺動脈內膜剝脫術（PEA）和經皮肺動脈成形術（PTPA）適應證

同時，近幾年出現的血管內超聲影像、光學相乾斷層掃描等新技術，也幫助臨床醫生更好地診斷肺栓塞並指導治療。

上腔靜脈介入

對於惡性上腔靜脈綜合征患者，上腔靜脈支架植入術是一種安全、有效、支架通暢率高的診療方案，可以幫助患者提高生活品質^[8^]但通過X線透視檢查對上腔靜脈-右心房連接顯示不充分，可能導致支架移位、遠端栓塞等併發症。而經食道超聲心動圖有助於避免這一風險^[9^]。

圖4. 經食道超聲心動圖引導上腔靜脈支架植入術

此外，對良性上腔靜脈綜合征患者支架植入後是否需要長期抗凝也是個值得思考的問題。對此，Mustafa等人研究發現，良性疾病導致的上腔靜脈阻塞綜合征在進行支架置入術後，未接受抗凝治療的患者與接受抗凝治療的患者相比，支架發生狹窄、遠期通暢率均無明顯差異^[10^]。

當下，呼吸病血管介入診療正經歷著快速發展，但同樣也面臨一系列挑戰。

「其中最大的挑戰就是資質問題！」郭述良教授談到，這包括醫院是否讓呼吸科醫生做的問題、醫生能否形成團隊的問題，以及是否有開展這項技術的資質問題。解決的方法自然就是給予臨床醫生這些「資質」——包括建設呼吸血管介入診療的培訓基地，遴選培訓講師，在規範化培訓後給予學員技術開展的資質。

目前各大醫院都陸續建立起胸痛中心、卒中中心，而未來郭教授也期待在呼吸病領域能建立起具有網路體系的、多學科合作的大咯血中心，形成肺血管介入的大團隊，在支氣管動脈介入、肺動脈介入、上腔靜脈介入都能有更多的發展。

郭述良教授接受醫學界傳媒採訪影片

郭述良教授

主任醫師，教授，博士生導師；德國海德堡大學胸科醫院客座教授。

現任重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸與危重症醫學科主任，重慶市醫師協會呼吸醫師分會會長，重慶市醫院協會呼吸內科管理專業委員會主任委員，重慶市呼吸內科臨床品質控制中心主任。

現任中華醫學會結核病學分會呼吸內鏡專業委員會主任委員；中國防癆協會臨床分會副主任委員兼重癥結核病學專業委員會主任委員；中華醫學會結核病學分會常務委員；中國醫師協會呼吸醫師分會介入呼吸病學工作委員會呼吸病血管介入學組組長。

國家科技部重大項目、國家衛計委重大項目、國家自然科學基金項目評審專家。重慶市高級職稱評定專家；重慶市政府特聘應急專家；貴州省政府特聘援黔專家；雲南省政府特聘專家。

從事呼吸病臨床、教學與科研工作24年，專長於呼吸危重病救治、呼吸病的微創精準介入診治及結核病基礎與臨床研究，擅長各種呼吸疑難少見病診治。開展國內包括港澳台在內的首台經支氣管冷凍肺活檢技術，國內首例Onyx膠栓塞支氣管動脈治療大咯血技術，西部地區首台矽酮支架置入技術，西部地區首個ROSE技術平台，構建的包括肺血管介入技術在內的肺病4D介入平台在國內呼吸界獨具特色和優勢。

主持國家「十一.五」、「十三.五」重大科技專項、國家自然科學基金、重慶市各級科研課題10餘項，發表論文140餘篇（SCI收錄30篇），參編專著14部。主編、副主編、參編國家高等醫學院校統編教材各一部。

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3.Chen G , Zhong F M , Xu X D , et al. Efficacy of regional arterial embolization before pleuropulmonary resection in 32 patients with tuberculosis-destroyed lung[J]. BMC Pulmonary Medicine, 2018, 18(1).

4.Abeer F. Alharbi,Robert A. Kratzke,Jonathan D』Cunha, et al. Gemcitabine and metabolite pharmacokinetics in advanced NSCLC patients after bronchial artery infusion and intravenous infusion.Cancer Chemotherapy and Pharmacology.https://doi.org/10.1007/s00280-018-3757-7

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