內鏡微創保膽取石？or腹腔鏡切除膽囊？——黃安華膽病科普系列

膽結石又稱膽石症，是指膽道系統包括膽囊或膽管內發生結石的疾病；結石在膽囊內形成後，叫做膽囊結石，可刺激膽囊黏膜，不僅可引起膽囊的慢性炎症，而且當結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管後，還可以引起繼發感染，導致膽囊的急性炎症。

由於結石對膽囊黏膜的慢性刺激，還可能導致膽囊癌的發生，有報告此種膽囊癌的發生率可達1～1.3/10萬。

臨床上治療膽囊結石的方法主要有藥物治療、腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡保膽取石。藥物治療隻應用於病情較輕的患者，只能適當緩解癥狀，治標不治本。因此最主要的治療手段還是後兩者。本文就將對兩者進行比較，給出兩者各自的優缺點。

保膽取石

顧名思義，就是在內鏡微創的條件下，切開膽囊，找到結石所在的部位，然後將「石頭」取出後，縫合膽囊。

優點

毫無疑問，相比於膽囊切除術，其最大的優點就是即去除結石這個病灶又保留膽囊的功能，既可以極大降低結石誘發的膽管結石、胰腺炎甚至於膽囊癌的發生幾率，又極大地降低了膽囊切除後所導致的併發症，有利於患者日後生活飲食。

缺點

保膽最大的缺陷在於複發率。我們研究結石複發的最大因素還是在於飲食及生活的規律性，如果保膽後能夠很好的遵循健康飲食習慣和規律的生活節奏，成功保膽的患者複發率其實不高。複發率除了飲食有關外，還有其他代謝綜合征的致病因素是不是糾正，是不是不當使用藥物比如抗生素等等。

另外和手術適應症、手術技巧也有一定關係，首先指征把握嚴格與否，其次手術過程是不是遵循規範。當然一旦膽結石複發，還也可以再次進行腹腔鏡治療。

適用患者

因此臨床上，對以下三種病人常採取保膽取石手術：

1. 膽囊形態、功能正常，超音波檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚

2. 單純性膽囊結石，數量少，大小適中，未合併膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作；

3. 有明確保膽意願，並完全理解結石複發的可能。並且無上腹手術史，肝硬化等病史。

切除膽囊

切除膽囊也很好理解，目前就是在腹腔鏡的輔助下，將膽囊整個切除，同時也就能夠治療膽結石，並且還能防止結石的複發。

優點

除了微創之外，最大的優點自然是其根治性，膽囊是結石的溫床，膽囊切除後就從源頭上根治了膽結石，同時膽囊對人體的功能相對而言也不是必不可少的。

缺點

膽囊切除後的缺點自然是膽囊切除對人體的影響以及手術後常見的一些併發症。

01

切掉膽囊後，在一段時間裡對消化功能會有影響。膽囊切除後膽囊濃縮及儲存膽汁的功能消失，部分膽管代償能力不好的的患者肝臟分泌的膽汁持續不斷地流入十二指腸，在消化階段會使得流入腸道的膽汁不夠。從而引起消化不良，表現為腹瀉、腹脹。

02

一般來說，正常人進食之後膽囊收縮很容易會讓膽汁大量進入腸道。一旦我們身體內部的膽囊切除後，膽汁就會持續進入腸道。

如果這個時候身體裡面還缺乏食物和胃酸的中和的話，那麼這些膽汁很容易會在腸道聚集造成反流入胃，很容易破壞胃部的酸鹼平衡，自然也很容易引起膽汁返流性胃炎、食道炎等等。

03

膽囊沒有了，有部分病人的膽汁就會持續進入腸道。在空腹狀態下，膽汁容易被腸道細菌分解成有可能對腸道有刺激作用的次級膽汁酸，增加腸道的負擔。但無明確證據證明和結腸癌相關。

適用患者

臨床上主要對以下幾種病人採取膽囊切除的方法：

1. 中老年膽囊結石患者伴有癥狀；

2. 膽囊結石直徑大於2.5cm；病程長，膽囊結石病史在5年以上者；

3. 失去功能的萎縮膽囊，膽囊壁過度增厚，膽囊充滿結石，多髮結石的患者；

4. 結石位於膽囊管引起嵌頓的患者；

5. 膽囊有癌變傾向或有膽囊癌家族史的患者；

6. 糖尿病合併膽結石者；

腹腔鏡下選擇膽囊切除還是保膽取石，兩者均是作為目前最主要治療膽結石的手術方法，各有優缺點，各有適應症。對於不同的病人，往往需要根據病人的具體情況來選擇，才能達到最佳的治療效果，達到最好的預後效果。

專家簡介：黃安華，副主任醫師，講師，外科學碩士，畢業於第二軍醫大學。上海市東方醫院膽石中心首席專家，師從著名膽道外科專家胡海教授。

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