菠蘿說
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今天第十三期，我們來聊聊乳腺癌的治療。
她說：菠蘿解密乳腺癌--第13期來自菠蘿因子00:0008:24
文| 菠蘿
從這一章開始，我們開始具體介紹和乳腺癌相關的主要治療方法。
從整體方法上來講，治療乳腺癌的方式和其它腫瘤類似，主要是下面幾類：手術，化療，放療，內分泌治療，靶向治療，免疫治療等。
醫生會從這些治療工具中，選擇不同的手段。一位優秀的醫生在做決定的時候，隨時都需要平衡兩個方面：一方面選擇有針對性的強有力療法組合，盡量殺死腫瘤細胞，另一方面要減少不必要的治療，降低對患者身體的傷害。
一般而言，治療方法選擇，主要取決於幾個方面：
· 乳腺癌的類型
· 乳腺癌的分期
· 患者年齡和整體健康狀況
· 以往治療方案和效果
· 患者個人意願
因此，兩位乳腺癌患者，可能會使用完全不同的治療方法。
把乳腺癌治療方法再歸納一下的話，可以分為局部治療和系統治療。
局部治療包括手術和放療，它是為了有效去除某個部位（乳房，淋巴等）的腫瘤，或者防止腫瘤在局部複發。
系統治療包括化療，內分泌治療，靶向治療，免疫治療，它基本都是藥物治療，能隨著血液循環到達全身，殺死可能轉移到其它器官和組織的乳腺癌細胞。
對於乳腺原位癌，通常「保乳手術+放療」或「乳房切除術」這樣的局部治療就可以治癒。國外的研究數據越來越支持「保乳手術+放療」的治療方法。有時候，醫生會在局部治療後，再進行一段時間的內分泌治療，來進一步降低複發概率。這類患者通常不需要化療。
相反的，對於晚期轉移的乳腺癌，除了手術和放療，就必須要使用系統治療了。下面就是一些最常使用的乳腺癌系統治療藥物。
化療藥物：這類藥物基本原理是殺死快速分裂的細胞。
用於乳腺癌治療的化療藥物有很多種，包括蒽環類藥物（如多柔比星），紫杉類藥物（如紫杉醇），抗代謝類藥物（如吉西他濱）等等。通常醫生都不會使用單一化療葯，而是用藥物組合。因為副作用或療效原因，同一位患者有可能中途需要換藥，所以從開始到結束，用到4種以上不同化療葯也很正常。
內分泌治療：這類藥物基本原理是抑製體內激素活性。
對於激素受體（ER或PR）陽性的患者，癌細胞的生長通常依賴激素活性，因此內分泌治療是非常重要的治療方法。根據絕經與否，耐葯與否，患者使用的藥物會有不同。最常見的內分泌藥物是他莫昔芬（也叫三苯氧胺） 。除此之外，還有芳香化酶抑製劑（比如依西美坦、來曲唑、阿那曲唑等），氟維司群，戈舍瑞林等。
靶向治療：這類藥物基本原理是抑製癌細胞特異（過高）表達的基因活性。
靶向治療在乳腺癌治療中越來越重要。最早開始使用的靶向藥物是針對HER2陽性乳腺癌的HER2靶向葯曲妥珠單抗（赫賽汀），帕托珠單抗等。
近年來，新型靶向藥物的出現給其它乳腺癌亞型患者也帶來了福音，其中最重要的包括CDK4/6靶向葯，比如Palbociclib（商品名：Ibrance），它和內分泌療法組合使用，對激素陽性患者治療效果很不錯。
還有PARP抑製劑，比如Olaparib（商品名：Lynparza），給攜帶BRCA1/2突變的患者帶來新的希望。嚴格意義上來講，內分泌治療也算靶向藥物，但習慣上通常單獨作為一類。
免疫治療：這類藥物基本原理是激活體內自身免疫細胞，來攻擊癌細胞。
免疫治療是近年來最熱門的話題之一，尤其是PD1抑製劑，對於黑色素瘤，腎癌等效果很明顯。但這類藥物在乳腺癌裡整體效果不夠理想，有效率低，目前不可能成為主要治療方式。不過對部分患者，如果其它療法效果不佳的情況下，免疫療法的臨床試驗或許值得參與。比如，針對難治和複發的三陰性乳腺癌，PD1抑製劑在臨床試驗中有效率是15%-20%。
總之，乳腺癌的治療是典型的精準醫療。醫生可選擇的方案很多，需要根據不同患者的情況來具體權衡，爭取達到最佳效果。對於不同的治療方法優缺點，以及最有效的針對人群，我在後續的章節還會各自具體展開討論。
最後， 說起乳腺癌的治療，還有兩個概念需要解釋，就是輔助治療和新輔助治療。
乳腺癌的輔助治療（Adjuvant Therapy），是指在手術過後，對患者的進一步鞏固治療。它目的是殺死可能存在的殘餘癌細胞，尤其那些已經轉移到淋巴結或其它器官，但無法檢測到的癌細胞。研究表明，輔助治療可以顯著降低腫瘤複發風險。根據不同的乳腺癌亞型，可能使用放療，化療，內分泌治療，靶向治療等。如果使用化療，通常都是使用兩種以上藥物的組合療法。
乳腺癌的新輔助治療（Neoadjuvant Therapy），是指在手術之前，給患者的治療方法，通常是化療，內分泌治療或靶向治療。
新輔助治療的概念始於20世紀70年代，主要目的是為了幫助更好地完成手術。比如，有的腫瘤體積太大，無法直接實施保乳手術，只能實施乳房全切。但在使用藥物進行新輔助治療後，通常腫瘤可以大幅縮小，這就為完成保乳手術提供了可能性。還有的時候，腫瘤細胞轉移到了腋下淋巴結，造成腫大，用新輔助治療也可能縮小轉移灶，讓手術切除效果更好。
每位患者都要記住的一點，是無論是輔助治療，還是新輔助治療，都是因人而異，因病而異。對於HER2陰性乳腺癌，通常化療和內分泌治療是主力，而對於HER2陽性乳腺癌，一般都需要使用曲妥珠單抗或帕托珠單抗。
追更有禮
每期文末，菠蘿都會出一道關於乳腺癌知識的測試題，作為下一期內容的預告，也會在下一期公布答案。我們將隨機選出評論區留言回答正確的兩位讀者，贈予菠蘿科普書一本。
測試題#13：
問題：以下哪種療法是針對HR+乳腺癌患者的特色療法？
A：手術
B：化療
C：放療
D：內分泌治療
答案：A , 埃克替尼不屬於乳腺癌常見藥物。
解析：埃克替尼是一代EGFR靶向藥物，主要針對EGFR突變的非小細胞肺癌患者。其它三種葯分別是乳腺癌治療常見的化療葯，內分泌藥物和HER2靶向藥物.
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