綜述丨2型糖尿病管理中降糖葯的體重影響，你考慮了嗎？

導讀

肥胖是2型糖尿病的主要危險因素之一，即使適度的減肥（≥5%但＜10%）也可減少糖尿病相關的併發症風險。2型糖尿病診療指南建議將強化生活方式乾預、藥物治療和/或代謝外科手術作為肥胖的2型糖尿病患者的選擇。抗高血糖治療本身對體重也會帶來影響，因此對於伴有2型糖尿病的肥胖患者在選擇治療藥物時應考慮體重影響。

肥胖與2型糖尿病

雖然2型糖尿病的潛在病因是多因素的，但其主要特徵是胰腺β細胞產生胰島素的能力下降和外周胰島素抵抗。許多因素在肥胖及2型糖尿病的發病中發揮著重要作用（圖1）。並且研究已經確定了與兩種疾病相關胰島素抵抗、促炎細胞因子、內皮功能障礙、脂肪酸代謝紊亂和細胞過程存在廣泛潛在聯繫。

GIP：葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1

圖1 肥胖與2型糖尿病的複雜病理生理學

過度肥胖和脂肪分布異常與高胰島素血症和2型糖尿病有很強的相關性；在2型糖尿病發病中脂肪分布可能與肥胖同等重要，甚至更重要。上身脂肪的增加（尤其是內臟脂肪）與代謝綜合征、2型糖尿病和心血管疾病有關。雖然其背後的機制尚未完全闡明，它可能與脂肪組織的功能亞型差異有關。總的來說，內臟脂肪比皮下脂肪代謝更活躍，可產生一系列脂肪特異性細胞因子（如脂聯素）以及導致代謝綜合征和胰島素抵抗的促炎細胞因子。

2型糖尿病減重策略

2型糖尿病患者減肥的主要臨床目標是實現血糖達到、血脂分布改善和血壓的正常化。美國糖尿病協會（ADA）建議大多數患有2型糖尿病的成年人的HbA1c控制目標為＜7.0%，但應根據患者情況個體化。更為嚴格的HbA1c控制目標（如＜6.5%）可能適用於年輕患者或糖尿病病程較短的患者且在達標時無顯著低血糖或不良事件。而不嚴格的血糖控制目標（如＜8.0%）適用於老年患者或伴有多種合併症、高血糖風險高或長期糖尿病患者。

持續的體重下降（1年後下降≥5%）已經被證明可以改善肥胖患者的血糖控制。此外，有強有力和一致的證據表明適度、持續的減肥可以延緩糖尿病前期到2型糖尿病的進展。ADA、美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌學會（ACE）最近的治療指南也建議，對於BMI≥25kg/m²的2型糖尿病患者通過改變生活方式或非手術能量限制促進體重下降，減重目標為下降5%-10%。對於BMI≥27kg/m²的2型糖尿病患者，如果合適推薦使用減肥藥物。各指南有關減重手術的建議不同，AACE建議減重手術可作為≥35kg/m²的2型糖尿病患者的選擇，ADA建議可作為≥40kg/m²的2型糖尿病患者的選擇（亞裔美國人為≥35kg/m²）。

美國國立衛生研究院肥胖指南建議減肥藥可作為BMI≥30kg/m²的2型糖尿病患者（或≥27kg/m²且伴有危險因素和/或疾病）生活方式的輔助治療。目前FDA批準五種藥物（或組合）用於2型糖尿病患者的長期體重管理，包括奧利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯、納曲酮/安非他酮和3mg利拉魯肽。臨床試驗數據顯示使用這些藥物1年的平均體重下降情況如下：35%-73%服用奧利司他的患者減重充分（≥5%）；氯卡色林這一比例為38%-48%；芬特明/托吡酯這一比例為45%-70%；納曲酮/安非他酮這一比例為36%-57%；利拉魯肽這一比例為51%-73%。

抗高血糖藥物對體重的影響

抗高血糖治療對臨床結局（包括體重）的影響在不同藥物類別之間有所不同（圖2）。ADA建議在治療超重或肥胖的2型糖尿病患者時，選擇具有減肥作用或促進減肥作用的降糖藥物。

圖2 抗糖尿病藥物簡介

AGI:α-糖苷酶抑製劑；ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病；BCR-QR：溴隱亭緩釋劑；DPP-4i：二肽基肽酶-4抑製劑；GLN：格列奈類藥物；GLP-1 RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動劑；MET：二甲雙胍；PRAML：普蘭林肽；SGLT-2i：鈉-葡萄糖共轉運體-2抑製劑；SU：磺脲類藥物；TZD：噻唑烷二酮類藥物.

醫脈通編譯自：Apovian CM,Okemah J,O"Neil PM.Body Weight Considerations in the Management of Type 2 Diabetes.Adv Ther 2018 Nov 21.