專題筆談│高血壓診斷標準的變化與啟示

中國實用內科雜誌

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孫英賢，主任醫師、教授、博士生導師。中國醫科大學附屬第一醫院心內科主任，中國醫科大學心血管疾病研究所所長，國際歐亞科學院院士。兼任中國醫師協會高血壓專業委員會主任委員、中華醫學會心血管病分會常委、中華醫學會心電生理和起搏分會常委、中國醫師學會心血管病分會常委、遼寧省醫學會心血管病專業委員會候任主委、遼寧省醫學會內科分會主任委員、《中華高血壓雜誌》副主編、《中國實用內科雜誌》副主編。

隨著社會轉型和經濟發展，高血壓及其併發症心腦血管疾病患病率不斷增加，已成為我國及全球慢性病防治的首要問題。我國最近發布的「China Hypertension Survey」研究共納入31個省18歲以上451 755人[1]。結果發現，我國18歲以上成人高血壓患病率為23.2%，患病人數達2.45億；正常高值血壓患病率為41.3%，患病人數為4.35億；高血壓的知曉率、治療率及控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%。逐年增高的高血壓患病率及較低的高血壓控制率，反映出我國高血壓防控形勢的嚴峻性。

高血壓診斷標準是高血壓診斷及治療中的最重要指標。到目前為止，高血壓診斷標準經歷了由模糊到清晰，由粗略到精細的變化過程。早在一百年前，人們就開始了對血壓的認識，1959年「Build and Blood Pressure Study」以及之後的「Framingham Heart Study」在高血壓研究早期揭示了血壓與臨床併發症及死亡的密切關係[2-3]。血壓升高的危害也開始被意識到，但當時高血壓卻一直沒有確切的診斷標準。

在1967年和1970年，先後發表了兩項小樣本的降低舒張壓的隨機對照研究結果。研究第一部分納入143例舒張壓115~129 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的男性患者，結果提示降低舒張壓能顯著減少心腦血管事件[4]。第二部分研究納入380例舒張壓90~114 mmHg的男性患者，結果再次提示控制舒張壓能顯著減少心腦血管事件和死亡風險[5]。基於早期高血壓的研究結果，美國第一版高血壓診治指南（JNC1）於1977年問世，這是最早的國際高血壓指南，在指南中，將血壓高於160/95 mmHg的標準用來評估高血壓（high blood pressure）並推薦對該部分人群嚴格監測和管理[6]。

而隨後1980年JNC2高血壓指南則考慮平均舒張壓高於90 mmHg則為血壓升高[7]。在JNC3中，依然延用舒張壓大於90 mmHg作為診斷高血壓的標準，並提出單純收縮期高血壓的概念[8]。當舒張壓＜90 mmHg時，收縮壓在140~159 mmHg診斷為臨界收縮期高血壓，而隻當有收縮壓≥160 mmHg時，才可診斷為單純收縮期高血壓。早期JNC系列指南對高血壓的診斷標準和治療相對模糊。直到1997年的JNC6指南公布，首次明確提出血壓高於140/90 mmHg則定義為高血壓並依據血壓水準進行分級，具體見表1，這一標準一直被廣泛應用[9]。

1999年WHO/ISH（世界衛生組織/國際高血壓聯盟）的高血壓防治指南同樣將血壓高於140/90 mmHg定義為高血壓[10]。2003年歐洲首版高血壓防治指南也將140/90 mmHg作為高血壓診斷標準[11]。隨著對血壓升高危害的進一步認識，2003年JNC7中首次將收縮壓120~139 mmHg和（或）舒張壓80~89 mmHg定義為高血壓前期[12]。

在2017年11月13日美國心臟病年會上，美國心臟病學學會（ACC）、美國心臟病協會（AHA）等多家組織聯合發布了美國成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南（美國高血壓新指南），新指南首次將高血壓定義由原來的血壓≥140/90 mmHg改為血壓≥130/80 mmHg。這次改變在國際、國內引起了廣泛關注和爭議[13]。

美國高血壓新指南的診斷標準修訂主要依據兩類研究。（1）觀察性研究：一項納入61項前瞻性研究的薈萃分析，結果表明血壓≥115/75 mmHg的人群心腦血管疾病風險隨著血壓的升高而增加。該研究提示，收縮壓每增加20 mmHg，或舒張壓每增加10 mmHg，其腦卒中、缺血性心臟病、血管性疾病相關死亡風險增加1倍[14]。觀察性研究中還引用了我們團隊的研究，該項關於高血壓前期的薈萃分析發現，與血壓小於120/80 mmHg的人相比，血壓130~139/85~89 mmHg的人群，發生總心血管（CVD）事件風險為1.56倍，其中腦卒中風險為1.95倍，心肌梗死風險為1.99倍[15]。（2）乾預研究：引用具臨床指導意義的SPRINT研究，該研究提示，與血壓控制在140 mmHg的人群相比，血壓控制在120 mmHg的人群CVD事件發生率降低25%，全因死亡率降低43%[16]。多中心隨機臨床試驗有更強的支持力度。以上研究結提示：血壓≥140/90 mmHg的高血壓人群，其發生CVD風險顯著增加，而血壓130~139/80~89 mmHg的人群發生CVD風險也升高。這些研究結果為美國高血壓指南高血壓診斷標準及降壓目標值的修改提供了證據。

正值美國高血壓新指南爭議不斷時，中國醫師協會發表了中國醫師協會關於我國高血壓診斷標準及降壓目標值的科學聲明[17]。專家組一致認為，高血壓診斷標準是人為制定的，無論血壓標準設定在多少，以上兩類人群的CVD發病風險增高都是客觀存在的。美國高血壓新指南提出高血壓診斷標準窗口前移的新觀點，其目的是為了加強早期管理、進一步降低CVD發病風險，這是一項具有臨床意義的重要舉措。但考慮到我國目前高血壓防治具體狀況，我國當前的主要問題是需加快提高以血壓＜140/90 mmHg為降壓標準的高血壓控制率，以減少我國高血壓併發症的數量。在結合我國實際情況並充分分析國內外相關證據的基礎上，專家組提出我國高血壓診斷標準仍採用收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的標準，降壓目標值為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。其中，對美國高血壓新指南的爭議在於對血壓值為130~139/80~89 mmHg的人群該如何界定和處理。雖然中國專家對血壓診斷標準並未發生改變，但是這部分人的CVD風險不可忽視，應採取新的劃分。

專家組對這部分人按照風險給出如下建議：（1）對該人群中無臨床CVD及10年動脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）風險＜10%者，推薦積極改變生活方式，不建議應用降壓藥物治療。ASCVD風險評估採用我國的標準。（2）該人群中無臨床CVD且10年ASCVD風險≥10%者，推薦改變生活方式，不建議應用降壓藥物治療。醫生可根據患者具體情況將降壓藥物乾預啟動閾值和降壓目標值下調至130/80 mmHg。（3）年齡≥65歲老年人，推薦改變生活方式，不建議應用降壓藥物治療。醫生可根據患者具體情況，將降壓目標值下調至130/80 mmHg。對不能耐受降壓治療者，也可根據臨床情況上調目標值。（4）合併其他疾病的患者，臨床CVD（不包括近期發生的腦血管疾病）、糖尿病、慢性腎臟病、腎移植後慢性腎臟病、心力衰竭、穩定性缺血性心臟病、外周動脈疾病。本類患者推薦啟動藥物降壓閾值為130/80 mmHg，降壓目標為130/80 mmHg。

另外，專家組建議對於血壓≥140/90 mmHg的高血壓患者仍採用分級管理，分級管理對於在高血壓控制率低的國家及地區仍有意義。專家組建議在我國開展對高血壓降壓閾值和降壓目標值的臨床多中心研究及社區防控研究，進一步獲得我國高血壓管理的相關臨床證據，為我國高血壓防治指南制定提供依據。

與美國指南相比較，歐洲的新版指南和中國指南在高血壓診斷標準方面相對摺中，仍然採用原來的140/90 mmHg以及高血壓分級標準[18]。然而，雖然歐洲等尚未接受美國指南對高血壓診斷標準的更改，但是，對美國指南在治療和預防窗口前移的觀點上持普遍接受態度。歐洲指南指出，所有患者的首要治療目標應為將患者血壓降到140/90 mmHg以下，可耐受的情況下大部分患者的血壓應該降到130/80 mmHg以下。

綜上，1997年的JNC6首次將血壓高於140/90 mmHg定義為高血壓，自此這一標準一直被廣泛應用。美國高血壓新指南將高血壓的診斷標準更改為130/80 mmHg，這一標準雖然未得到其他國家指南的認同，但其對高血壓防治戰線要前移的理念得到了廣泛的接受。

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