內科學丨呼吸系統疾病（肺部感染性疾病）肺結核

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肺結核

【結核分枝桿菌】

生長緩慢 結核分枝桿菌的增代時間為l4～20小時，培養時間一般為2～8周。

【結核病在人群中的傳播】

結核病的傳染源主要是繼發性肺結核的患者。

【結核病的發生與發展】

一、原發感染

二、結核病免疫和遲發性變態反應 結核病主要的免疫保護機制是細胞免疫，體液免疫對控制結核分枝桿菌感染的作用不重要。T淋巴細胞有識別特異性抗原的受體，CD4+T細胞在結核病免疫過程中有重要作用。

1890年Koch觀察到，將結核分枝桿菌皮下注射到未感染的豚鼠，l0～14日後局部皮膚紅腫、潰爛，形成深的潰瘍，不癒合，最後豚鼠因結核分枝桿菌播散到全身而死亡。而對3～6周前受少量結核分枝桿菌感染和結核菌素皮膚試驗陽轉的動物，給予同等劑量的結核分枝桿菌皮下注射，2～3日後局部出現紅腫，形成表淺潰爛，繼之較快癒合，無淋巴結腫大，無播散和死亡。這種機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現出不同反應的現象稱為Koch現象。較快的局部紅腫和表淺潰爛是由結核菌素誘導的遲發性變態反應的表現。

【臨床表現】 各型肺結核的臨床表現不盡相同，但有共同之處。

（一）呼吸系統癥狀

1．咳嗽咳痰 是肺結核最常見癥狀。咳嗽較輕，乾咳或少量粘液痰。有空洞形成時，痰量增多，若合併細菌感染，痰可呈膿性。若合併支氣管結核，表現為刺激性咳嗽。

2．咯血 約l／3～1／2的患者有咯血。咯血量多少不定，多數患者為少量咯血，少數為大咯血。

3．胸痛

4．呼吸困難

（二）全身癥狀 發熱為最常見癥狀，多為長期午後潮熱，部分患者有倦怠乏力、盜汗、食慾減退和體重減輕等。育齡女性患者可以有月經不調。

【肺結核診斷】

（一）影像學診斷胸部 X線檢查是診斷肺結核的重要方法，可以發現早期輕微的結核病變，CT能提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比普通X光更早期顯示微小的粟粒結節；能清晰顯示各型肺結核病變特點和性質，

（二）痰結核分枝桿菌檢查 是確診肺結核病的主要方法。

痰標本的收集 1個痰標本塗片檢查約80％陽性，2個痰標本塗片檢查約90％陽性，3個痰標本塗片檢查約95％陽性。通常初診患者要送3份痰標本，包括清晨痰、夜間痰和即時痰，如無夜間痰，宜在留清晨痰後2--3小時再留一份痰標本

三、肺結核分類標準和診斷要點

1．原髮型肺結核 含原發綜合征及胸內淋巴結結核。多見於少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結核病家庭接觸史，結核菌素試驗多為強陽性，X線X光表現為啞鈴型陰影，即原發病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結，形成典型的原發綜合征。

2．血行播散型肺結核 約一半以上的小兒和成人合併結核性腦膜炎。

3．繼髮型肺結核 多發生在成人，繼髮型肺結核X線表現特點為多態性，好發在上葉尖後段和下葉背段。痰結核分枝桿菌檢查常為陽性。

（1）浸潤性肺結核：浸潤滲出性結核病變和纖維乾酪增殖病變多發生在肺尖和鎖骨下。

（2）空洞性肺結核：空洞形態不一。多由乾酪滲出病變溶解形成洞壁不明顯的、多個空腔的蟲蝕樣空洞；伴有周圍、浸潤病變的新鮮的薄壁空洞。

（3）結核球：多由乾酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或乾酪空洞阻塞性癒合而形成。結核球內有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80％以上結核球有衛星灶，可作為診斷和鑒別診斷的參考。直徑在2～4cm之間，多小於3cm。

（4）乾酪樣肺炎：多發生在機體免疫力和體質衰弱，又受到大量結核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結支氣管瘺。淋巴結中的大量乾酪樣物質經支氣管進入肺內而發生。大葉性乾酪樣肺炎x線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影，逐漸出現溶解區，呈蟲蝕樣空洞，可出現播散病灶，痰中能查出結核分枝桿菌。

（5）纖維空洞性肺結核：纖維空洞性肺結核的特點是病程長，雙側或單側出現纖維厚壁空洞和廣泛的纖維增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣。

【結核病的化學治療】

一、化學治療的原則 肺結核化學治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。

二、常用抗結核病藥物

（一）異煙肼（INH，H） INH對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均具有殺菌作用。成人劑量每日300mg，頓服；兒童為每日5～10mg／kg，最大劑量每日不超過300mg。如果發生周圍神經炎可服用維生素B（吡哆醇）。

（二）利福平（RFP，R）對巨噬細胞內外的結核分枝桿菌均有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨特的殺滅菌作用。成人劑量為每日8～10mg／kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服，如出現黃疸應立即停葯。流感樣癥狀、皮膚綜合征、血小板減少多在間歇療法出現。

（三）吡嗪醯胺（PZA，Z） 吡嗪醯胺具有獨特的殺滅菌作用，主要是殺滅巨噬細胞內酸性環境中的B菌群。常見不良反應為高尿酸血症、肝損害、食欲不振、關節痛和噁心。

（四）乙胺丁醇（EMB，E） 不良反應為視神經炎，鑒於兒童無癥狀判斷能力，故不用。

（五）鏈黴素（SM，S） 鏈黴素對巨噬細胞外鹼性環境中的結核分枝桿菌有殺菌作用。不良反應主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性等。

【其他治療】

一、對症治療 咯血是肺結核的常見癥狀，一般少量咯血，多以安慰患者、消除緊張、臥床休息為主，可用氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、酚磺乙胺（止血敏）、卡絡柳鈉（安絡血）等藥物止血。

大咯血時先用垂體後葉素5～10u加入25％葡萄糖液40ml中緩慢靜脈注射，一般為15～20分鐘，然後將垂體後葉素加入5％葡萄糖液按0．1U／（kg·h）速度靜脈滴注。高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭患者和孕婦禁用。

二、糖皮質激素在結核病的應用 糖皮質激素在結核病的應用主要是利用其抗炎、抗毒作用。僅用於結核毒性癥狀嚴重者。必須確保在有效抗結核藥物治療的情況下使用。使用劑量依病情而定，一般用潑尼鬆口服每日20mg，頓服，l～2周，以後每周遞減5mg．用藥時間為4～8周。