醫聯體建設正式全面推開是在2017年國務院辦公廳印發《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》後，該《意見》首次提出了醫聯體建設的四種組織模式，其中明確在縣域主要組建醫療共同體（下文簡稱醫共體）。
近日，由中國醫藥衛生文化協會、中國農村衛生事業管理雜誌、健康縣域傳媒聯合主辦的「2019中國健康縣域大會暨縣級醫院發展峰會」上，國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員、農村衛生研究室主任苗艷青帶來了她的《關於縣域醫共體建設的一點思考》 主題分享。
縣域綜合醫改建設是我國縣鄉村三級服務網路從無到有，從弱到強，從看得上病到更多群眾可以享受優質醫療服務的縮影。苗艷青對此感觸頗深。「2003年開始搞新型農村合作醫療之前，我們的鄉鎮衛生院，1/3勉強能活，1/3還算可以，1/3瀕臨倒閉。如今，縣域和基層成為深化醫改工作的重點，處於基礎性的地位。」苗艷青說。
縣域內基層醫療機構的就診比達65%難度很大
2019年國家衛健委將指導地方落實城市醫療集團和縣域醫共體建設規劃，確定500個縣域醫共體建設試點，具體由基層衛生健康司負責500家縣域醫共體的建設。2019年全國基層衛生健康工作大會上，更是明確要求「每個縣都建設醫共體」，而且把「推進縣域醫共體建設」納入今年的9大重點工作的「第一個重點」任務。
國家為何要建緊密型醫共體？苗艷青表示，通過緊密型醫共體建設，可以推動醫療衛生服務供給側結構性改革，引導優質醫療衛生資源下沉，推動醫共體由「以治病為中心」向「以健康為中心」轉變，努力為廣大群眾提供優質高效的醫療衛生服務。力爭到2020年底，縣域就診率達到90%；縣域內基層就診率達到65%左右；基層醫療衛生機構有能力開展的技術、項目不斷增加。
苗艷青強調：「目前基層衛生醫療機構的就診佔全國就診的比例是54%，而且還沒有上升的趨勢。因此，縣域內基層醫療機構的就診比達65%，這個挑戰對我們來說非常嚴峻。」她補充道，我們不光有就診率、就診比，也要看到基層醫療衛生機構，尤其是鄉村兩級，特別是鄉鎮衛生院有能力開展的技術項目也要不斷增加，打造特色科室品牌。
苗艷青認為，緊密型醫共體需要處理好以下幾種關係：
一是競爭和壟斷關係。政府主導的醫共體並不是說壟斷所有的醫療資源，一定要保持適度競爭，才能有利於服務能力和質量的提升。我們的基層醫療衛生機構一定是一類保障、二類運行管理，通過競爭獲得更多績效。
二是規模經濟和規模不經濟。國家要求「每個縣結合實際組建幾個以二級甲等以上醫療衛生機構為龍頭、其他若乾家縣級醫院及鄉鎮衛生院為成員部門的緊密型醫療集團。事實上，一個醫共體的規模到底多大，一個醫共體能否正常運行，需要認真測算其成本和收益。不能單純以成員部門數量多少而定。
三是醫院的發展和基層發展的關係。我們都在講我們的醫療服務能力提升，但是當成員部門真正共在一起時，大家的理念是不是以健康為中心，能否從以疾病來獲得收入轉到用健康來獲得收入的理念上來，從而實現多方共贏。
建設縣域醫共體今年每個縣必須「動起來」
建設縣域醫共體是今年每個縣必須「動起來」要做的事兒。然而，不少縣市目前都處於觀望狀態，有些地區即使頒布了相關文件，但具體怎麼共？如何共？很多地方主管部門仍是一頭霧水。會上，苗艷青提出，緊密型醫共體建設離不開「政府主導，縣域內各醫療衛生機構明確定位」「責權明確、分工協作」「讓群眾受益」三個核心原則。」另外，也對緊密型醫共體建設的幾大方面做了詳細解讀。
一、整合縣鄉醫療衛生服務體系。醫共體牽頭部門看的是能力而不是級別。原則上是二級甲等以上，醫療服務能力達到二級醫院水準的基層醫療衛生機構可以牽頭組建醫共體；如果有些地方的鄉鎮衛生院能力特彆強，不亞於縣級醫療機構，也可以牽頭組建或者說整合我們縣域內醫療衛生服務的資源，來優化醫療衛生服務資源的配置。另外，不限制醫共體的數量，可以根據縣域內醫療資源豐富情況，組建幾個醫共體。國家搭建縣域醫共體建設並不是搞壟斷和跑馬圈地，而是想真正提升服務能力和效率，同時還要保持適當的競爭。
二、加強醫聯體建設和鄉村一體化管理。發揮城市三級公立醫院的作用，與醫共體牽頭機構組建多種形式的醫聯體，提升牽頭機構的醫療服務能力。鼓勵鄉鎮衛生院和村衛生室進行一體化管理，探索實施鄉村醫生「縣招、鄉管、村用」，進一步保障其收入待遇。
三、推進管理體制改革。建立由縣級黨委、政府牽頭組建，機構編制、發展改革、人力資源社會保障、財政、衛生健康、醫保等部門及醫共體成員部門等利益相關方代表參與的管理委員會。醫共體牽頭部門負責人應該是醫共體的負責人，也應該是醫共體內部各個機構的負責人，從而更好地行使管理許可權。
四、建立健全保障機制。一是深化醫保支付方式改革，探索實行醫保按人頭總額預算管理，建立結餘留用、合理超支分擔機制，引導醫共體主動做好預防保健和健康管理，提高醫保基金使用績效。二是醫共體是醫療衛生共同體，不只是醫療共同體，因此，基本公衛經費支付方式也要變革。落實財政投入經費，實行基本公共衛生服務經費按醫共體服務人口總額預算，統籌管理和使用公共衛生服務補助資金。
主要醫共體模式基本情況與治理結構
用戰略性購買來發揮激勵機制
「今年的重點任務是建立500家縣域醫共體，但並不是所有的醫共體都是同一種模式，同一個水準，而是要分層次的，分步驟。核心就是如何發揮醫保支付對縣域醫共體建設的激勵。」苗艷青表示，醫共體共的是理念、服務、管理、利益，其中，如果沒有利益和激勵機制的形成，縣域醫共體只能是紙上談兵。
「整個醫療衛生服務體系構建時，資源如何配置？如何引導老百姓合理就醫，核心就是制度設計。而制度的核心則是激勵機制。」苗艷青談到，政府要激勵，醫療機構要激勵，醫務人員要激勵，實際上連老百姓也需要去激勵。
醫共體時代，醫保如何打包付費？如何確定打包的總額能做到激勵?苗艷青給出了答案：戰略性購買。
「醫保部門作為醫療服務購買方，醫保總額支付和醫聯體之間應該確定『購買什麼』『向誰購買』『如何購買』等，如果不能清晰回答上述問題，那麼所確定的總額也就不會科學合理。」苗艷青舉例道，總額的確定會直接影響最後是超支還是結餘。比如有些地方的醫保部門僅僅是按照前三年平均總額打包支付，那麼醫保部門就沒有把全部的醫保控費的責任一起打包給醫聯體，這樣的總額確定思路，僅僅是醫保部門跟醫療集團購買醫療服務，但並沒有讓醫療集團承擔控費責任。
苗艷青話鋒一轉，如果從戰略性購買角度發揮激勵機制，讓健康的人越來越多，患病的人越來越少，可能會引導供給側結構性改革改變，老百姓的就醫理念和就醫習慣也會相應地發生改變。國家把醫保支付作為激勵，還把財政資金，尤其是基本衛生服務的資金納入到基本支付方式當中來，下一步也希望從這個角度把財政資金和醫保基金更好地做好制度設計和激勵機制的建立。
經過兩年時間，醫共體從一個陌生的概念，到成為醫療行業的熱門話題，這與政府主導和快速推進有著莫大關係。同時，2019年全國衛生健康工作會議上，又再次強調——要整合醫療衛生資源破解「看病難」問題，著力推進醫聯體建設，提升縣級醫院服務能力。毫無疑問，作為醫聯體中最行之有效的模式，緊密型醫共體會在今後成為醫聯體建設的主流模式。
苗艷青指出，縣域醫共體首先共的是以健康為中心的理念。無論是縣級醫院、鄉鎮衛生院還是村衛生室，都要達成「以健康為中心」的理念共識。不只是看病，還要做預防、康復等。其次共的是利益，沒有利益的聯動，無法形成真正的醫共體，也不可能持續下去。再次共的是管理，醫共體內的管理體制機制、管理能力、管理水準要保持一致。最後共的是服務。醫共體內的各成員部門一定是明確分工協作，讓老百姓感受到的是一個整體的、連續的、無縫銜接的整合性醫療服務體系。
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