每日最新頭條.有趣資訊

圍手術期如何管理血壓?專家共同告訴你

我國 18 歲及以上居民高血壓患病率高達 27.9 %。既往有高血壓病史,特別是舒張壓(DBP)超過 110 mmHg 的患者更易出現圍手術期血流動力學的不穩定,存在較高的心血管風險,可能引起腦血管破裂和急性左心功能衰竭等嚴重併發症出現。

即使血壓正常的患者,圍手術期血壓也可因應激增加和麻醉藥等作用而發生波動,氣管插管、導尿管、麻醉深度不當或鎮痛不完全等均可誘發圍手術期高血壓;手術操作涉及心臟及大血管或因紗墊填塞、拉鉤等壓迫心臟和大血管,牽拉內臟、腹膜和手術直接刺激迷走神經,術中失血過多以及輸血反應等常可致血壓急劇下降。可見圍手術期血壓管理已經成為臨床普遍存在的問題。

廣東省藥學會 2019 年 4 月 2 日發布的圍手術期血壓管理醫-藥專家共識較完整地闡述了這個問題,下面就其要點做一總結,指導臨床應用。

圍手術期血壓管理醫-葯共管模式

圍手術期血壓管理是指在外科手術患者住院期間(術前、術中和術後,一般 3 ~ 4 天)進行的血壓管理。外科及麻醉科醫師往往容易忽略自身專業以外的問題,如圍手術期高血壓,大多外科住院醫師對降壓藥物的使用經驗不足,當前院內患者血壓異常的診治主要由心血管內科專科醫師負責。

但由於醫療資源的限制,心血管內科醫師不可能全程參與每個圍手術期患者血壓異常的管理。國內外均有研究表明,醫師和葯合作是一種較好的血壓管理模式。目前國外的相關診療標準已將藥師納入高血壓綜合治團隊。

患者術前血壓評估要點

1. 是否有高血壓病

需要鑒別術前高血壓是持續狀態還是緊張焦慮引起的,按照高血壓的診斷標準反覆測量血壓。老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者,應加測站立位血壓。長期高血壓的患者常伴有壓力感受器敏感性降低,導致術中血流動力學不穩定。

2. 高血壓的程度

判斷是否需要進一步控制血壓:1、2 級高血壓(BP<180/110mmHg),手術險性與一般病人相仿,手術並不增加圍術期心血管併發症發生的風險。而 3 級高血壓(BP≥180/110mmHg)未控制時,圍術期發生心肌梗死、心力衰竭及腦血管意外的危險性明顯增加,需選擇合適的降壓藥物,使血壓穩定在一定水準。

3. 靶器官受累情況

高血壓伴重要臟器功能損害者,麻醉手術的危險性顯著增加。術前評估應注意了解有無心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、糖尿病以及肝腎功能、脂類代謝紊亂等合併症。如存在上述靶器官受累或生理紊亂的情況,術前控制血壓水準的同時應對並存疾病進行治療。

4. 了解患者術前用藥情況

了解患者術前用藥情況:中樞降壓藥物、β 受體阻滯劑等不宜驟然停葯。

5. 手術部位和種類及評估時間

  • 高危手術(心臟險性>高危手術(心臟危險性>5 %):急診大手術(尤其是老年人)、主動脈或其他大血管手術、外周血管手術、外周血管手術長時間手術(手術( >4 h)和(或)失血較多等。


  • 中危手術(1%< 心臟危險性≤5%):頸動脈內膜剝離術、頭頸部手術、腹腔內或胸手術、矯形外科手術、攝護腺手術等。


  • 低危手術(心臟險性 ≤1 %):內鏡檢查 ):內鏡檢查 、淺表手術 、白內障手術、乳腺手術等。

6. 其他

除緊急手術外,擇期手術一般應在血壓得到控制之後進行,並調整受損器官功能的穩定。

高血壓患者術前降壓藥物的應用建議

歐美及我國高血壓管理指南均推薦:在接受大手術的患者中,長期使用 β 受體阻滯劑的高血壓患者在圍手術期間應繼續使用;

長期使用鈣離子通道阻滯劑的高血壓患者在圍手術期間應繼續使用;鈣離子通道阻滯劑治療劑量對血流動力學無明顯影響,且能增加靜脈麻醉藥、吸入肌松和鎮痛葯的作用,故不主張術前停對於能耐受鎮痛葯的作用,故不主張術前停對於能耐受鎮痛葯的作用,故不主張術前停葯,對於不能耐受 β 受體阻滯劑的患者可考慮啟動該類藥物治療;

而 RASS 抑製劑 (ACEI 和 ARB )會增加圍術期低血壓和血管性休克的風險, ACEI 術前停用或減量,ARB 則建議手術當天停用或建議術前停用 ,待體液容量恢復後再服用;

利尿劑則由於其降低血管平滑肌對縮血物質的反應性,增加術中血壓控制的難度,同時利尿劑可能會加重手術相關的體液缺失,因此主張術前停葯,但具體的停葯時間應根據患者個人疾病情況來確定。

圍手術期高血壓有別於臨床高血壓病,在降藥物的選擇上也所不同。臨床高血壓病以控制血壓平穩為目的,主張選用中、長效降葯;而圍手術期高以則以短時間內調整好血壓為宗旨,主要選用起效迅速、作時間短的藥物。

腎上腺素 α1 受體阻滯劑(烏拉地爾 )和 β 受體阻滯劑(艾司洛爾 )和二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑 (尼卡地平)等是圍手術期常用的降壓藥物。另外,許多吸入性麻醉和部分靜脈用的麻醉藥也有降壓作用。

圍手術期低血壓的管理

小結

圍手術期患者血壓的管理應根據患者的具體情況、疾病程度、手術類型及手術時間等制定個體化的血壓控制目標及治療方案。對於無高血壓病史的患者,圍手術期出現的輕、中度血壓升高,可嚴密觀察,不急於處理,穩定病人情緒消除緊張狀態後血壓可恢復正常。

對仍高或有高血壓病史的患者要根據具體情況採取相應治療措施,使血壓基本恢復到正常範圍。尤其對於高血壓病 3 級( SBP>180 mmHg,DBP 110mmHg)的患者,臨床藥師的加入,可以很好地協助醫師對患者血壓進行調整,通過術前評估和藥物重整,與外科醫師一同制定血壓控方案, 維持術前患者血壓平穩,保證手術的安全及良好的預後。術中及術後嚴密監測血流動力學,盡量避免血壓大幅波動和低血壓的發生 。如若術後患者血壓控制不佳, 臨床藥師可進行藥學監護, 協助醫師及時調整藥物。

對於沒有合併心功能不全 、急性腎功能不全和腦血管事件的低危患者,推薦予以短效 β 受體阻滯劑降低血壓。針對特殊類型圍手術期高患者也應制定相應的降壓目標和治療方案,如妊娠期高血壓圍手術期首選口服用藥,妊娠期高血壓常用口服降壓藥物有拉貝洛爾、硝苯地平及甲基多巴等, 禁止使用血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

對有高血壓病史的患者而言,圍術期低血壓的危險性遠大於高血壓,可利用擬交感神經葯如去甲腎上腺素、多巴胺進行升壓去甲腎上腺素、多巴胺進行升壓。此外還需格關注圍手術期麻醉藥和鎮痛對血壓的影響。


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團