【專家論壇】重視老年髖部骨折治療和康復模式轉變

老年髖部骨折(geriatric hip fracture, GHF)是一個老話題。在20世紀80年代之前，老年轉子間骨折的治療仍然是以非手術治療如臥床牽引，或以三翼釘、斯氏針手術內固定為主的手術治療^[1]。由於內固定的穩定性差，因此老年患者臥床時間很長，導致固定失敗、畸形致殘和病死率均很高。20世紀90年代後期，採用動力髁螺釘(DCS)、動力髖螺釘(DHS)等治療轉子間骨折，內固定的穩定性明顯提高。而股骨遠端防旋髓內釘(PFNA)具有操作方便、手術時間短、創傷小、固定牢靠等優點，成為治療老年轉子間骨折的主要治療方法。老年股骨頸骨折的手術治療則逐漸以人工關節置換為主。對於GHF，應儘早行手術治療、最大限度減少患者臥床時間，已經成為大家的共識。GHF的高致殘率和病死率一直是大家需要直面的問題。GHF後1年內病死率為30%～55%，且大部分發生在骨折後3～6個月。而GHF手術技術的進展並未使這種情況發生根本改變。GHF患者往往為高齡、超高齡，伴有嚴重骨質疏鬆和多種嚴重內科疾病及精神和心理問題等。因此，GHF的治療絕不單純是一個手術問題，其中康復是一個非常重要的的問題。筆者就GHF治療和康復模式的轉變進行探討。

GHF已經成為

世界各國必須面對的難題

我國已經進入老齡化社會，且老齡化程度日益加劇。尤其是在一線城市，平均壽命接近80歲，90歲以上的超高齡人口也在大幅度增加。伴隨著這種趨勢，因骨質疏鬆和跌倒導致的GHF人數逐年大幅增加。我國每年發生髖部骨折患者約100萬例，其中大多為老年患者。美國2010年因髖部骨折住院治療的65歲以上老年人約為25.8萬。西方學者的調查顯示，2000年全世界GHF人數約為150萬。在未來30～40年間，預計全球每年GHF的人數將達到626萬，其中半數將發生在亞洲。

"老年髖部骨折單元"的新理念

一直以來，GHF都是理所當然地收住骨科病房，然後請相關科室到骨科會診，是一種"鐵路警察，各管一段"的"碎片狀"治療模式。筆者在臨床實踐中深切地體會到，這種情況導致骨科醫師承擔了繁重的工作，即使做出了巨大的努力，卻仍然不能處理好圍術期的內科治療和相關併發症；骨科醫師的社會和心理壓力越來越大，單科治療越來越力不從心，暫時的多學科會診亦如杯水車薪。如何打破老年骨折單科治療的壁壘，優化治療措施和流程，達到提高療效並促進其功能康復，成為臨床醫師共同面臨的問題。

由於GHF患者的病情不同於其他普通骨折患者，本質上要求多學科共同合作進行管理和治療。因應這種強烈的臨床需求，上世紀末，"老年髖部骨折評估和管理單元"的理念應用而生。這種理念在本世紀前10年，受到發達國家的重視，並開始大量的臨床探索和研究，初步得出"共管共治"模式可以提高療效、促進GHF患者功能康復、顯著降低病死率的結論。進入本世紀，特別是最近幾年，高品質的臨床研究報導逐漸增多；形成"老年骨折中心(GFC)""老年病科－骨科共管模式"及"GHF救治單元"等概念。這些概念的核心內容就是對GHF的治療採用"內科深度介入、多學科合作、綜合評估、儘快手術、早期康復"的模式。

新模式的循證醫學實踐

在GHF治療模式轉變方面，以挪威醫師Saltvedt為首的團隊經歷了將GHF患者收住骨科病房，然後請老年病科會診這樣的傳統治療模式；或將GHF患者收住骨科病房，手術後轉入老年病科的模式。他們在老年重症病房建立了老年骨科單元，並率先與傳統模式相比較，研究內容包括臨床路徑、多學科團隊工作規範、圍術期護理和康復、出院計劃，以及確保這些內容落實的流程和協定條款等，研究結果充分肯定了"GHF單元"治療GHF的優越性：主要體現在綜合評估確保手術安全、儘快手術縮短臥床時間、多學科共治減少併發症、在院時間下降等。Gosch等採用"老年病科－骨科共管模式"治療GHF，長期隨訪結果顯示，患者1年內病死率顯著低於傳統治療模式。這些研究均得出一個共同的結論：共管共治的"單元"模式是目前在院治療GHF的最佳選擇。

儘管國內很多學者也在積極思考和嘗試針對GHF的"共管、共診、共治"，但真正"落地生根"形成格局的還較少，有說服力的臨床研究和報導則更少。吳新寶等最近報告"老年病科－骨科共管模式"治療GHF的短期臨床結果，共管模式的患者在48 h內手術比例、術前等待時間、住院時間等方面均優於傳統模式，明顯提高了GHF的治療效率。因此，如果在國內積極推動GHF治療模式的轉變，必將大大提高療效，顯著促進GHF患者肢體運動功能的康復，助其早日回歸生活。

筆者體會，對於GHF患者，在入院伊始就要強調將護理和康復有機結合，進行一體化的護理康復。即在嚴格細化臥床護理、有效防止臥床併發症的基礎上，儘早鼓勵患者進行下肢直腿抬高、肌肉等長等張收縮、踝泵訓練；床上坐立、乘輪椅活動、扶助行器患肢非負重/少負重站立等。同時，讓患者家屬積極參與護理，有利於緩解患者的心理壓力，減少、減輕精神障礙的發生。

總結與展望

隨著高齡(超高齡)GHF患者的增加，患者病情越來越複雜。傳統的骨科單科治療＋內科會診的模式暴露出嚴重的缺陷。而多學科合作、綜合評估、早期手術和康復介入的"老年骨折中心"或"老年病科－骨科共管"模式成為最新理念，並獲得了越來越多的循證醫學證據支持。發達國家的經驗還顯示，GHF患者在圍術期治療結束出院以後，需要進入到具備"養、護、康"能力的設施裡繼續"治療和康復"，直至患者生活自理能力恢復。這些設施的建設和運行可以藉助國家的財力物力，但更多的是由社會和民間團體負責。毫無疑問，在國內，針對GHF"共管單元"治療模式的有效形成才剛起步，有賴於醫院及相關管理部門的理解、重視和"頂層設計"。這也是"不斷滿足人民日益增長的美好生活需要"，實現"健康中國"的必然要求。