李詠因癌離世，治療腫瘤國內、國外怎麼選？

2018年10月25日凌晨5點20分，李詠因癌症在美國去世，那個陪我們度過了無數個歡樂日子的李老師永遠地離開了。關於腫瘤治療，國內有部分腫瘤患者會想去海外就醫，認為海外的治療手段先進，那麼，對腫瘤患者來說，國外醫院治療腫瘤有哪些優勢？哪些腫瘤值得出國尋求診療？哪些腫瘤在國內就可以得到很好的治療？我們逐一為您解答。

據一家知名境外醫療中介公司的負責人介紹，每年接待的出國看病患者中，腫瘤患者是最多的，而且病種的分布跟中國近些年疾病譜的分析基本吻合。那麼，國外醫院治療腫瘤有哪些優勢？哪些腫瘤值得出國尋求診療？哪些腫瘤在國內就可以得到很好的治療？國內外治療水準差異大嗎？

肺癌治療：中美理念差別不大

在出國治療腫瘤的患者中，肺癌患者的數量是最多的。肺癌的治療有幾種基本的方法：手術、放化療、靶向治療和免疫治療。這些治療理念和方法，美國與中國比較有哪些差別呢？

北京大學腫瘤醫院胸部腫瘤內一科主任王子平曾經在美國安德森癌症中心學習和工作過一段時間。他分析說，美國的治療理念與中國比較大的腫瘤醫院差別不是很大。不同的是，美國的新葯研發能力比國內要強，很多新葯在開展臨床試驗，所以美國的患者嘗試新藥物的機會比國內患者多。此外有些新葯，如免疫治療藥物已先於我國投放臨床，所以即使臨床中接受這些新的治療的機會也較多。還有，很多藥物已經被保險覆蓋，無論醫患對於採用，或接受這些治療均顯得較為寬鬆。

王子平認為，在肺癌臨床診治中，中外最大的差異不是技術和理念，而在於體制、醫患所持的價值觀的差異。王大夫說，美國分級診療模式使得診療秩序井井有條，醫生不會每天應付無意義的繁瑣之事，能集中精力診治患者；醫患關係較為和諧，相互信任使得運行成本下降。而與之相對，國記憶體在醫患相互懷疑的情況。在國外就診的中國患者，對相同的檢查、治療依從性相對好很多。

另外，國外的醫院間醫療技術水準的差距不像中國這麼大，發展比較均衡，給患者提供的服務水準較為一致，這無疑讓治療水準得到相應提高。

總體比較而言，從治療理念、觀念來看差異並不大。體制帶來的差異需要有關部門長期進行調整，這也與國家的經濟總體水準相關。

有一位年輕的姑娘不幸罹患乳腺癌，大夫說必須得全切。姑娘覺得還是保命要緊，於是決定手術。可是當她真正躺在手術床上，想像著自己只剩一側乳房的樣子時，她忽然後悔了，她當場中止了手術。一個朋友建議她去美國，據說，美國的保乳術比率比較高。於是，這個姑娘聯繫了中介，出國進行了保乳術的手術治療。術後定期複查，一直沒有出現複發轉移。

國外的保乳術比例為什麼會比中國高呢？他們乳腺癌的手術技術果真比中國高嗎？患了乳腺癌值得去國外治療嗎？

北京協和醫院乳腺外科副教授沈松傑曾在哈佛大學醫學院工作學習過，對美國頂級醫療機構的乳腺癌治療技術有直接的了解和認識。他說，歐美的保乳率，尤其是美國和英國，一般是在60%～80%。而國內乳腺癌的保乳率僅20%左右。比如北京協和醫院乳腺外科，之前一直維持在百分之十幾到二十幾的樣子，近幾年有所上升，目前達到30%左右，確實是比國外的比率低。為什麼會有這樣的差距呢？沈大夫分析有如下幾個原因。

1.第一個原因是國外早期診斷率高。發達國家定期篩查的措施很到位，所以他們發現的乳腺癌以0期和1期為主。而中國女性防癌意識比較差，沒有定期的篩查，很多人都是自己感覺不舒服了才發現的。所以在中國乳腺癌發現的時候一般都到了2期或者3期，甚至出現了遠處轉移（4期）。

早期乳腺癌保乳的機會比晚期乳腺癌要大很多。因為腫塊小，需要切除的乳腺組織也比較少，保乳後外形也比較美觀。

2.中國人與歐美人人種不同。中國女性的乳房體積比歐美國家的女性要小。所以，相同的腫塊，在大體積乳房中所佔的比例要小，保乳的概率就大。沈松傑說，所謂的保乳，並不是說不全切乳房就是保乳，而是要把乳房維持在一個美好的形態。沈松傑曾經接診過一些在其他醫院保乳術後的患者，乳房的樣子慘不忍睹。雖然沒有全切乳房，但是由於腫塊所佔比例較大，切除範圍也比較大，又沒有進行很好的塑形，像這種保乳術，保下來也是沒有意義的。

3.中國醫生的保乳意識和對疾病的認識。有些大夫會認為保乳術是不安全的，複發概率大。保乳術後必須進行放療，如果保乳術後不進行放療，複發概率的確非常大。我們可以認為，保乳手術+術後放療=保乳術。但是有一些醫院是沒有條件進行放療的，需要轉診就比較麻煩，造成有些醫生不能或嫌麻煩不願去進行保乳治療。

「保乳術後不放療，複發風險是15%左右；術後放療，複發風險只有2%～5%。文中的那個故事中的主人公，也許是遇到了一位乳腺癌治療理念落後的大夫，也有可能是病情相對比較複雜，由於沒有面診病人，只能猜測了。」沈松傑說。

4.患者對乳腺癌的認識也是重要影響因素。很多符合保乳條件但要求全切的患者大部分都是因為害怕複發。沈松傑曾經遇到一位年輕患者，原位癌，腫瘤體積特別小，但是她堅決要求全切，還是有點可惜。還有一部分患者害怕放療的副反應，害怕射線會對人體有害。從沈松傑的經驗來看，這種擔心是完全沒有必要的。最新的研究證實，對於符合保乳條件的患者，經過規範的手術和放療，其局部複發風險、遠處轉移風險以及死亡風險與全切相比都沒有明顯差異。此外，環境和氛圍也對患者的選擇產生影響。中國人的從眾心理是比較重的，假如周圍有親友得了乳腺癌，保乳術後效果非常好，那麼這個患者很可能就會選擇保乳。但是如果周圍的親友保乳術後複發了，那這位患者很可能就會要求全切。

當然，還有的地區，放療是不納入醫保的，患者面臨幾萬元的放療費用，只能選擇手術全切。

在哈佛大學醫學院期間，沈松傑大夫感覺到他們治療乳腺癌的技術水準與北京協和醫院是差不多的。「中國人口基數大，患者數量多，手術是一個技術活，做多了水準自然就會高。所以從這個層面上來看，我覺得協和醫院的手術技術更熟練、水準更高。」沈松傑說，「不只北京協和醫院，中國的大醫院乳腺癌手術水準總體都不比歐美的差。無論是從患者的生存時間，還是從併發症以及治療效果上來看，我們都不劣於歐美國家。中國保乳率的提高，還有賴於醫學知識的宣傳和教育。」

沈松傑說，歐美國家的大夫，只要能開展乳腺癌手術治療的，大夫的水準基本上差不多，治療基本上也是規範的。但在國內，醫院間的技術水準不太均衡，有的醫院甚至沒有放療設備，所以沈大夫認為，提高基層醫院的乳腺癌診治水準還任重道遠。

乳腺癌治療的藥物上，中外也存在一些差異。沈松傑大夫說，術後的藥物治療大致有兩種。一種是針對早期乳腺癌的術後治療，以預防複發轉移，治癒患者為主要目的，叫做輔助治療藥物。另一種是針對複發轉移後的乳腺癌，以延長患者的生存期為主要目的，叫做解救治療藥物。輔助治療的藥物，國內外的差別不是很大。但是在解救治療方面，我國藥物的可及性就要差一些。有很多治療腫瘤的新葯，因為種種原因短時間內很難進入中國。除非有一些藥物可能需要做臨床實驗，會與協和這樣的大醫院來進行臨床實驗的試點。所以，那些對國內藥物產生耐葯的患者，已經到了無葯可用的地步了，如果有經濟條件，還是值得去國外來進行藥物治療的。比如說帕妥珠單抗，這是一種靶向藥物，對晚期乳腺癌的療效非常好。另外還有一種叫TM-D1，這種藥物是靶向赫賽汀加上化療的治療效果，很適合對赫賽汀耐葯的患者使用。類似這樣的藥物就沒有在國內上市。不是說乳腺癌複發之後就一定會有一個不好的結果，複發的乳腺癌也有長期存活的可能，就像高血壓這樣的慢性病，雖然我們治不好，但我們還是可以長期控制好的。如果患者能有一個很好的藥物來進行治療的話，那複發後的乳腺癌五年的生存期也可以達到30%～50%，甚至更高。

國外醫院也有其弊端。沈松傑就遇到過國外的中國患者到北京協和醫院來進行乳腺癌治療的案例。為什麼呢？因為他們實在是等不起了。國外看病遵守嚴格的預約製。從懷疑乳腺癌，到預約做影像學檢查，再到穿刺、活檢確診，最後做上手術，大概要3個月～6個月的時間。沈松傑曾經在哈佛遇到一位乳腺癌患者，說有一個為期一個月的旅行計劃，大夫的建議是，先去旅行，再來治療也不遲。這對國內的大夫來說都是匪夷所思的。因為癌細胞隨時可能發生轉移，越早治療，發生轉移的概率就越低，治癒率就越高。北京協和醫院乳腺外科在安排手術時還是要考慮病情的輕重緩急，良性疾病例如纖維瘤的治療，可以多等一段時間，但是乳腺癌，會適當把手術檔期提前。這一點比國外要靈活和人性化。

總而言之，早期乳腺癌治療，像北京協和醫院這樣的國內大醫院，與歐美國家並沒有太大的差異，在手術技術方面甚至還超過他們。當然，歐美國家的就醫環境還是比較舒適的，不像國內大醫院這樣人滿為患。國內有些醫院也有高端病房，像北京協和醫院的國際醫療部，如果患者有相應的保險，或者經濟條件比較好，對就醫體驗要求比較高的話，也是可以考慮的，因為這裡人性化服務與國外也比較接近了。對於晚期乳腺癌，如果國內可及的藥物都耐葯，有條件也可以考慮國外就醫。

出境放療：質子刀、重離子刀要謹慎嘗試

選擇出國進行放療的患者在境外醫療中也佔一定的比例。我們經常可以從新聞中看到某某發達國家的某某放療手段在治療一些疾病時效果特別好。真的如此嗎？記者就此問題採訪了北京大學第三醫院放療科莊洪卿醫生。

莊大夫解釋說，目前的放療技術國內外差別主要有兩種情況。一種國內外開展情況類似，包括適形放療、調強放療、立體定向放療等。這些放療技術國內與國外的差別不是很大。加之我國患者數量龐大，所以對於常規患者的治療經驗也比國外要豐富得多，可以說毫不遜色。另外一種國內起步較晚的就是質子放療和重離子子放療。這些放療技術國外開展的比我們早，經驗多一些，對質子治療的理解也比國內要好一些。就不同國家放療情況來說，美國一直是放療技術臨床研究的高地，經驗和水準相對較高。日本的重離子和質子治療開展也比較早。歐洲國家相對來說，要略晚一些。所以一般，出國進行質子和重離子治療的患者以去美日兩國最多。

我國也有質子和重粒子的設備，比如上海質子重離子醫院和山東淄博萬傑醫院就有。質子和重離子放療設備非常昂貴，每年維護費高企，除了美國的部分質子重離子治療中心，多數國家的質子和重離子治療中心基本都是在虧損的狀態。但是我國仍然有進一步開展這些治療的規劃，同時，隨著質子設備本身的發展，希望質子治療的精度能進一步提高，有朝一日能讓中國患者在國內就能享受到更加有效的放療。

國外患者的放療比率比中國要高，應用也更為廣泛。大約70%～80%的患者在腫瘤治療的不同階段都會應用到放療技術。究其原因，因為國內外醫療模式不同。國外的醫院多學科協作合作，通常放療、影像、外科、內科等部門會一起會診病例，然後比較選擇對患者最有利的治療方式。但是在國內，腫瘤患者受腫瘤治療意識的影響，多數首診會選擇外科科室，治療中的一些不規範會導致國內放療患者的比例偏低。

實際上，不是所有腫瘤都是外科手術是首選。比如鼻咽癌，沒有辦法手術，只能以放療為主，療效優異。還有一些腫瘤，放療效果與手術效果基本一致，而且放療的損傷更小，比如肺部毛玻璃樣早期肺癌，肺部局部切除和射波刀立體定向放療沒有區別。腫瘤治療應當是一個多學科綜合治療的過程，患者不應當隻局限在一個科室的單一治療上。

目前，國內大醫院我們的放療設備和放療水準都與國外不相上下。但是中國的醫療資源整體分布和發展不均衡，醫院間的治療水準參差不齊。

但是，國內與國外發達國家在放療技術上確實有一些差距。單就常規放療技術來說，中國水準與國外不相上下。但是治療中的多學科協作，國內仍在起步階段，國外則是內科、外科、影像科、放化療科的綜合治療。另外還有一點差距就是聯合藥物的差距，我們都知道很多放療是要聯合化療藥物一起進行的。在臨床腫瘤藥物的研發和應用上，國外特別是美國比中國要領先很多，比如有一些肺癌的靶向藥物。

綜上，從放療的角度來看，有兩類患者出國看病還有很有意義的。一類是腫瘤患者在國內沒有葯可用的情況下，值得去國外，嘗試一些國內沒有的或者臨床試驗階段的新葯，有時會有意想不到的療效。還有一類是出國進行重離子或者質子治療的患者，可能國外經驗略多一些。但並不是所有的腫瘤都適合質子和重離子治療，移動器官腫瘤不建議做質子治療。比如肺部腫瘤，會隨著呼吸來回移動，影響治療的準確定位。而腦部腫瘤，因為位置固定，相對更適合質子和重離子。另外，出國治療需要有強大的經濟基礎做後盾。

一般的腫瘤治療，放療技術的應用有兩個階段。一是術前，放療可以使病灶縮小，減小手術難度，降低細胞活性。二是術後，針對腫瘤已經侵佔了的周圍正常組織，或者針對沒有辦法切乾淨的部分。這兩種情況的腫瘤患者，國內技術已經足夠，沒有必要捨近求遠、遠渡重洋去國外了。

國內腫瘤治療水準基本不比國外差

從以上幾位醫生的訪談中，我們可以發現，他們在各個專業領域的治療並沒有比國外水準低，有的甚至還更好。這一點也得到北京天壇醫院神經外科專家晉強醫生的肯定。晉強說，天壇醫院顱腦腫瘤的治療水準可以被國際所認可，在他所接觸的患者中，極少有因為國內醫生無法診治而非得出國治療的。此外，手術設備和治療理念也沒有太大差異。但是有些化療藥物，國外的研發確實比國內要領先。這個看法也與前面幾位專家不謀而合。幾位專家也都提到了出國看病最最需要的還是錢。

可見，目前，絕大多數的腫瘤在國內都可以得到較好的診療。出國看病需要耗費大量的財力、人力、物力。所以專家建議患者，患了腫瘤首先考慮國內各大醫院的醫療資源，需要某些特殊的藥物和治療時再考慮出國求醫。