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EASL2019中國之聲丨上海仁濟醫院李海教授代表「中國慢(加急)性肝衰竭聯盟」介紹高質量東方型ACLF證據

2019年歐洲肝臟研究學會年會如約而至,於4月10日~14日在奧地利·維也納召開。本次我國參與的學者共有22篇摘要以口頭報告的形式被接收。其中來自上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院的李海教授代表14家三甲醫院組成的中國慢(加急)性肝衰竭聯盟,在肝病轉化的平行會議上發表了題目為 「Prognosis Assessment of Acute on Chronic Liver Failure in Patients With HBV Related Cirrhosis Requires Specific Criteria」的精彩口頭報告(摘要編號:PS-104),相關內容報導如下。

李海教授代表中國慢(加急)性肝衰竭聯盟發言

慢加急性肝衰竭(Acute-on-chronic liver failure,ACLF)目前全球共有二十多種不同的診斷標準,其中主要是亞太肝病學會的AARC標準、歐洲EASL-CLIF標準以及美國NACSELD標準。ACLF病因在東、西方存在較大差異,HBV感染和酒精分別是東、西方型ACLF的主要病因。HBV相關慢加急性患者80%~90%來源於中國,因此中國針對該疾病的大規模高質量臨床研究將有可能形成源於中國證據的疾病診斷標準。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院李海教授和浙江大學附屬第一醫院李君教授分別牽頭十多家中國三甲醫院開展了兩項關於慢加急肝衰竭患者的大型前瞻性臨床隊列研究。李君教授牽頭COSSH研究產生的ACLF診斷標準已發表在2017年GUT雜誌。本次會議是Chinese CANONIC研究在全球主要肝病會議上首次發表相關研究結果,該研究由李海教授牽頭、14家醫院參與,更具中國人口學代表性。

該項多中心、前瞻性臨床研究的主要特點是對慢性肝病急性加重住院患者(本研究稱其為慢加急肝疾病,Acute on chronic liver disease)進行為期最多28天的住院病程觀察,按照各種疾病自身轉歸特點,自然分出短期高死亡率(即慢加急肝衰竭患者)、偏低死亡率(慢性肝病急性失代償患者)以及極低死亡率患者。然後通過統計分析獲得區分不同預後疾病的診斷標準。

該項研究有兩項創新性發現:

首先,在三項傳統急性失代償(AD)臨床表現(顯性腹水、門靜脈高壓出血、肝性腦病)基礎上加上黃疸(總膽紅素超過正常值5倍)和明確部位感染形成的新急性失代償標準(中國CLIF定義的AD),可以將極低短期死亡率的non-AD患者(90天死亡率為1.1%)快速地從慢加急肝疾病患者中鑒別出來。而使用傳統或EASL-CLIF定義AD標準,在相同中國人群中獲得的non-AD患者90天死亡率為4%左右。因此中國CLIF產生的AD具有更強區分極低死亡患者的能力。

其次,本項研究建立了一種完全基於循證數據的五個器官衰竭(organ failure, OF)評分系統[循環衰竭因其低(0.9%)患病率而被排除],其中出現任一臟器衰竭的AD患者均可診斷為ACLF(ch-CLIF ACLF標準)。單器官衰竭定義為:肝衰竭[膽紅素≥22.0 mg/dL]、凝血衰竭[INR≥2.0]、腎[肌酐≥1.5 md/dL]、呼吸衰竭(呼吸輔助通氣技術)以及神經衰竭(II度或以上肝性腦病)。ACLF的嚴重程度分級則根據OF數量,即出現一個器官衰竭為ACLF-1級,二個器官衰竭為ACLF-2級,三個或以上器官衰竭為ACLF-3級。

上述ACLF診斷標準可以將總體90天死亡率為16.5%的急性失代償AD患者區分為真正高死亡率的ACLF患者(90天死亡率為32.5%,1、2、3級的死亡率分別為24%、50%和77%)以及非高死亡率的non-ACLF患者(90天死亡率為4%)。

明確慢性肝病急性加重住院患者(慢加急肝疾病)的AD和ACLF診斷標準對上述肝病患者的分層診療有重要意義:

①對於不符合5項急性失代償(總膽紅素超過5倍的黃疸、顯性腹水、肝性腦病、門靜脈高壓出血、明確部位感染)中任何一項的non-AD患者,因其短期死亡率極低(90天1%左右)只需在當地醫院的普通內科病房按診療常規治療即可。

②對於短期死亡率15%左右的急性失代償患者,需要轉入三甲醫院及專科病房。並根據ch-CLIF ACLF標準將這群進入專科治療的AD患者分為真正具有高死亡率特徵的ACLF患者(90天死亡率為32.5%)與非高死亡率的non-ACLF患者(90天死亡率<5%)。對於後者只要處理急性失代償併發症後即可出院。

③對於ACLF患者,又可以根據1~3級的不同死亡率採取積極內科綜合治療(1級)、等候進行肝移植(2級)、緊急肝移植或安寧治療(3級)4種清晰的分層治療路徑。

上述研究表明HBV相關的ACLF是中國非常重要的健康問題,儘管東方型中國患者與西方型歐洲ACLF有很多相似,但同時也有很多明顯的差異,如肝臟和凝血衰竭患病率明顯高於歐洲患者,循環衰竭在中國CANONIC隊列中很少(0.9%),腎衰和腦功能衰竭也相對較少。建立於高質量中國證據的ch AD以及ch-CLIF ACLF標準將在世界ACLF領域內為東方型ACLF建立基於死亡預後的分層治療路徑提供重要循證證據。

中國慢(加急)肝衰竭聯盟-Chinese CANONIC研究簡介:

為了達到一流的臨床研究質量,中國慢(加急)肝衰竭聯盟與形成歐洲慢加急肝衰竭EASL-CLIF診斷標準的EASL-CLIF聯盟緊密合作,使用與歐洲多中心研究相同入排標準和疾病觀察指標對中國患者進行標準化研究,研究數據向歐洲EASL-CLIF聯盟公開並共同進行分析以確保研究的高質量。

從2015年1月至2016年12月,Chinese CANONIC研究篩選了近五千例患者,最終連續入組了2600名各種病因的慢性肝病(肝硬化和非肝硬化)急性加重住院的患者。上述患者住院期間按設計方案定期收集臨床資料,出院後每月進行一次電話或門診的連續隨訪,直至入組後的36個月。80%患者採集有入院首日的生物標本庫。

該項研究遵從嚴格的質量控制,從研究設計開始,預先規範數據項,通過電子數據捕獲系統電子化採集數據,年度現場數據核查以及通過中央存儲歸檔可追溯原始數據,以確保以各種方式進行質量控制。整體研究的失隨訪率保持在非常低的水準,一年為5.1%。

在研究的2600例患者中,病因為乙型肝炎病毒感染的高達71.5%,70%(1833例)CT/MRI診斷為肝硬化。中國CANONIC研究儘管產生成果較晚,但其對研究高質量的堅持,將成為代表東方型慢加急肝衰竭的紮實中國證據。

EASL2019

奧地利·維也納

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