血管通路不是一次性治療項目 應因人制定不同策略

來源/視覺中國

許多腎病患者需要終生進行血液透析，良好的血管通路是他們長期存活的生命線。隨著醫療進步和醫保政策的完善，患者的透析品質越來越高，生存期也逐步延長，但同時也給醫生帶來了更多挑戰：如何建立更適合患者的血管通路？如何維護這條脆弱的「生命線」？

新材料拓寬治療選擇

良好、順暢的血管通路是保證血液凈化治療順利進行的必要條件。不過，臨床上有許多血液透析患者，經過長時間的穿刺透析，內瘺血管已經無法使用，深靜脈插管又阻塞或感染，患者出現無通道可用的棘手情況。

「6、7年前，一個40多歲的江西女病人輾轉送到我這裡，她已經一周沒有透析，血鉀含量很高，血壓很低，生命危在旦夕。」上海中醫藥大學附屬龍華醫院血管外科主任施婭雪回憶道，病人情況很不好，再下去只有死路一條。然而，理想的血管通路是搭建在動靜脈之間的，病人全身上下已經找不到可以重建血管通路的地方，施婭雪只能冒險一試。在與病人及家屬溝通後，她在病人的動脈之間搭建了一條通路。

「普通的人造血管內瘺造好後，一般最少也要等上2-4周才能使用，過早使用，可能帶來內瘺阻塞和出血等併發症。在過渡期，醫生會選擇臨時的備用方案來血透。但這個病人的所有『後路』都沒了，只能硬著頭皮試一試。」施婭雪在病人每次透析後均做好細心檢查，連血管按壓都要自己來，確保不會出血滲血。艱難的兩周過去了，病人情況好轉。

每次想起這個病例，施婭雪都形容為「心驚肉跳」。直到2016年，又來了一位63歲的女病人，自身血管條件不佳，雙側自體動靜脈瘺已廢用，中心靜脈狹窄，也面臨無法透析的生存困境。但這名患者是幸運的，施婭雪為她選了當時國外最新的可即時穿刺的人工血管。術後24小時便可進行穿刺，也成就了華東地區第一例即穿型人工血管的建立。透析結束後拔除穿刺針按壓10分鐘，針眼無滲血。如今，這名患者使用「即穿型」人工血管已近兩年，維護使用均正常。

首選自體動靜脈內瘺

施婭雪告訴記者，這種內含矽膠材質的新型人工血管是專為血管通路研發的，可即時穿刺。這種即穿型人工血管術後滲血少，水腫程度輕，而且彈性好，血流充足，便於穿刺，可於術後24小時內進行穿刺。對於無條件行自體內瘺的患者，即穿型人工血管可替代臨時導管或長期導管直接進行血管移植，避免頻繁或長時間頸靜脈留置透析導管損傷中心靜脈，保護了生命通道。

「新材料的問世為患者提供了更多選擇，但目前尚缺乏更多的長期的隨訪病例，它對自身血管條件的要求比普通人工血管要高，手術技巧也稍有不同。因此患者在選擇上也不必趨之若鶩，還是可以根據醫生的建議以及實際情況進行選擇。」施婭雪介紹，血管通路分為兩種，永久性和臨時性。終末期腎功能衰竭患者應選擇永久性血管通路，包括自體動靜脈內瘺、人工血管內瘺及長期留置導管。原則上，建立血管通路應首選自體動靜脈內瘺，其優點在於手術相對簡單，費用低廉，長期通暢率高及併發症少。人工血管內瘺主要用於自體血管條件差，無法行自體動靜脈內瘺者，而長期留置導管應掌握其應用指征，其併發症較大。

血管通路不是一次性工程

如今，血液透析患者越來越多，上海地區近5年來接受血液透析治療的患者更是增長一倍多。一方面，導致腎功能衰竭的基礎疾病患者人數不斷增加，另一方面，隨著醫學的進步，以往一些透析治療的「禁區」例如高齡不斷被突破。另外，透析治療品質的不斷提高，也使得透析患者的存活率增高。2016年的數據顯示，在上海，透析超過10年的患者達到12.8%，遠超全國範圍的4.9%。在龍華醫院，透析超過20年的患者也不少。

透析品質好，病人活得久，這不僅僅是穿刺、護理水準問題，更應該考慮如何在血液透析之前建好一個合適的內瘺，同時未雨綢繆，保護好殘存的血管資源。」施婭雪告訴記者，「血液透析通路不是一次性的治療項目，它需要長期的策略與規劃。而且要根據每個病人的實際情況制定適合他們的治療策略。」她的科室每年都要處理許多外院解決不了的「疑難、複雜性內瘺」，但低調的她很少為自己科室「吆喝」，卻始終把病人放在首位。她說，自己最大的目標，就是使患者獲得儘可能長的血液透析通路使用壽命、最少的併發症，提高他們的生活品質。

新民晚報記者 左妍