胖子的春天：哪些肥胖患者適合減肥手術？

伴隨著「不愁吃、不愁穿」時代的到來，肥胖人群也在逐漸壯大，而減肥藥、減肥餐、減肥操等層出不窮。然而，對於許多病態肥胖的患者來說，這些方法卻無法奏效，需要通過手術方能解決問題。

那麼問題來了，是不是所有的胖子都適合手術呢？答案顯然是否定的。對於一些胖子，減肥手術宛如上天賜予的禮物；而對於另一些胖子，貿然手術反而是火上添油。

??肥胖及糖尿病人群數量龐大??

據WHO統計顯示，全世界 3 億 2 型糖尿病（T2DM）患者和近 7 億肥胖症患者，其中 80 %的2型糖尿病（T2DM）患者伴有超重或肥胖症。而2型糖尿病約佔全部類型糖尿病的 90 %。

而在我國，超重（體重指數 BMI 25.0～＜27.5）人群中糖尿病患病率為 12.8 %，肥胖症（BMI≥27.5）患者中糖尿病患病率則高達 18.5 %，似乎肥胖與糖尿病似乎總是形影不離。

??傳統治療弊端多，減肥手術應運而生??

肥胖症是一種由多因素引起的慢性代謝性疾病，與高血壓病、T2DM和心血管疾病等的發生發展密切相關，每年至少有 340 萬成年人死於肥胖相關合併症，如心臟病、腦卒中（中風）、糖尿病等。病態性肥胖患者的生活質量較差、壽命也比較短。

傳統的減重方法主要有通過運動、飲食、藥物治療，這些方法雖然在一定程度上均可以達到減輕體重的目的，但很難徹底有效的根治肥胖症。而且，肥胖症合併的代謝性疾病（如糖尿病）多需要終身服藥治療，其產生的高額費用給許多家庭造成了極大的負擔。

在這種情況下，減肥手術的時代悄然來臨。

1954 年，Kremen 等完成了世界上第一例空、迴腸旁路術，由此開創了手術治療肥胖症的先河，之後減肥手術便在歐美國家迅速推廣和普及。以往的減重手術只是針對「減肥」，而現在，減重手術還涉及治療肥胖相關合併症，其中最常見的是「糖尿病」，故也被稱為「減重與代謝手術」，其療效也逐漸得到認可，手術聯合藥物治療在血糖控制、減重效果和生活質量上均明顯優於單純藥物控制。經過數十年的臨床沉澱，減肥手術已經成為治療肥胖症及2型糖尿病、血脂代謝異常、高血壓等代謝性疾病切實有效的方法，而且是獲得長期而且穩定減重的唯一方法。

??手術適應證??

單純肥胖患者手術適應證：

（1）BMI≥37.5，建議積極手術；32.5≤BMI＜37.5，推薦手 術；27.5≤BMI＜32.5，經改變生活方式和藥物治療難以控制，且至少符合 2 項代謝綜合征組分（下文有備註），或存在合併症，綜合評估後可考慮手術。

（2）男性腰圍 ≥90 cm、女性腰圍 ≥85 cm，影像學檢查提示中心型（腹型、向心型、蘋果型）肥胖，可酌情考慮手術。

（3）建議手術年齡為 16～65 歲。

備註：

（1）代謝綜合征組分（國際糖尿病聯盟定義）包括：

高三醯甘油（TG，空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch，男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L ）、高血壓（收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mmHg）。

（2）合併症包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、內分泌功能異常、高尿酸血症、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關節炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風險因素或 2型糖尿病等慢性併發症。

（3）手術對 BMI 為 27.5~<32.5 的病人有一定療效，但國內外缺少長期療效的充分證據支持，術前尚需全面評估手術適用性。

合併 T2DM 的肥胖患者手術適應證：

（1）仍有胰島素分泌功能。

（2）BMI≥32.5，建議積極手術；27.5≤BMI＜32.5，推薦手術；25≤BMI＜27.5，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合 2項代謝綜合征組分，或存在合併症，需評估手術適用性再決定是否手術。

（3）對於 25≤BMI＜27.5 的病人，男性腰圍 ≥90 cm、女性腰圍 ≥85 cm 及影像學檢查提示中心型肥胖，可酌情考慮手術。

（4）建議手術年齡為 16～65 歲。對於年齡 <16 歲的病人，須經營養科及兒科等綜合評估手術可行性及風險；對於年齡 >65 歲病人應積極考慮自身健康狀況、合併疾病及治療情況，充分評估心肺功能及手術耐受能力後方可手術。

??手術禁忌證??

有以下情況的肥胖患者暫不適宜手術：

（1）明確診斷為非肥胖型 1 型糖尿病。

（2）患者以治療 T2DM 為目的，且胰島素分泌功能已基本喪失。

（3）對於 BMI＜25.0 的患者，目前不推薦手術。

（4）妊娠期糖尿病及某些特殊類型糖尿病患者。

（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病者。

（6）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。

（7）不能配合術後飲食及生活習慣的改變，依從性差者。

（8）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術者。

參考文獻：

[1] 中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）. 中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組，中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會.

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