內鏡下的絕技——ESD與EMR

走進ESD與EMR的世界

隨著生活發展和生活水準的提高，人們的健康觀念也愈發增強，內鏡檢查作為一種先進的技術，走進我們的視野。內鏡檢查越來越普遍，多數人們傾向於選擇無痛的檢查方式，但是做完檢查真的就萬事大吉了嗎？不是的，在我們內鏡下發現息肉、腫瘤、潰瘍、炎症及其他病變時，還是要及時處理的。說到這裡不得不介紹一下兩種先進的極其重要的治療手段。

當我們在內鏡下發現早期息肉和癌症時，並不一定需要手術，ESD和EMR就可以完美地幫我們解決這個問題。

EMR即內鏡下黏膜剝離切除術（Endoscopic Mucosal Resection）是對扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉經內鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，成為假蒂息肉，然後圈套或電切的技術。ESD即內鏡下黏膜整片切除術（Endoscopic Submucosal Dissection）。是在內鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來，主要針對早期消化道癌和癌前病變。

溯源與發展

內鏡下腫瘤切除的歷史可以追溯到1974年的日本。內鏡下腫瘤切除的發展起源於使用高頻電的結直腸息肉切除術，在1974年日本首先使用內鏡息肉切除術來治療有蒂或亞蒂的EGC（早期胃癌），到1984年出現了一種EMR技術，稱為大塊黏膜（strip biopsy），該法使用一種雙孔道內鏡，技術上比較簡單，可確保切除標本的完整組織學診斷來判斷有無根除。通過在病變下方黏膜下注射生理鹽水，抓鉗提起病變，經第二個孔道插入圈套器後切除病變。該法在日本被廣泛接受為小的EGC的內鏡治療策略。

在1988年，出現了另一種使用標本內鏡下注射針行局部注射高滲性腎上腺素生理鹽水的內鏡切除技術（ERHSE），可用於更大的病灶，達到更完全的切除。在此技術中，注射高滲性生理鹽水和稀釋的腎上腺素後，病變外周使用針狀刀切開，隨後以圈套器切除。此技術提高了精確性，達到整塊病灶的完整切除。不過，儘管其療效較大塊黏膜活檢更可靠，對技術的要求更高。由於需要使用針狀刀，導致穿孔的風險也隨之升高。

透明帽輔助下的EMR（EMRC）出現在1992年，用於切除早期食管癌，也漸用於EGC的切除。特點為在鏡頭前方安置一個透明帽，根據內鏡直徑和病灶大小可選擇不同尺寸的透明帽。在病灶行黏膜下注射後，一種特製的月牙形的圈套器置於透明帽頂端的凹槽內，吸引後病變進入透明帽內並被圈套器套取並收緊，由於從黏膜下層進行電切因此是安全的。EMR-L技術使用的是標準的靜脈曲張套扎器，套扎病灶後使之成為息肉樣。EMR-C和EMR-L的優勢在於相對簡便，使用普通內鏡而不需要額外的輔助。不過這些技術並不能完整切除2cm以上的病灶。因為分次切除（piecemeal resections）導致病理醫生無法準備進行分期判斷和完整性判斷，而且存在複發的高風險，因此進一步開創了整塊切除較大病灶的方法。

使用改進後的針刀在黏膜下層直視下進行內鏡切除的技術被稱為ESD。日本國立癌症中心醫院最先使用IT刀進行ESD。使用IT刀的ESD的觀點起源於ERHSE的改進，最初由外科醫生進行，現已能由內鏡醫生安全便利地完成。ESD優於標準的EMR，使用單孔道內鏡能取得整塊標本。ESD使較大的整塊切除成為可能，較標準的EMR方法可以達到更準確的組織學分期和預防複發。逐漸出現了其他的ESD器械，如勾刀、flex刀和小口徑透明帽。儘管該技術要求更高的技巧和更長的操作時間，ESD已極為普遍，成為整塊切除較大EGC病灶的首選方法。