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腫瘤標誌物——醫生的法寶,百姓查體的魔咒(二)

目前依託在公立三甲腫瘤專科醫院下的早癌篩查中心還沒有,我這樣的專科醫生主導早癌篩查更是沒有,因為三甲專科醫院已經被大量確診的癌症患者擁堵,專家們更是無暇顧及正常人群的早癌篩查。國人有13億,大規模推行早癌篩查工作難度太大,政府出錢可不是小數,即使有心也無醫生有精力去做。美國在20年前為推行結直腸癌早癌篩查,國會兩派打得一塌糊塗,主要原因也是錢的問題,最終通過這一計劃,要求年滿50歲的美國人免費做首次腸鏡,這一政策使美國在20年後的今天大腸癌發病率和死亡率大幅度下降,早癌篩查的利弊顯而易見,但在當今中國還是難以實現的。

還有一個重要的原因是公立醫院在收費上受限,做這些工作基本是在不影響專家們公立醫院正常出診的前提下,在報酬上如何體現是導致公立醫院無法辦到的原因。本中心的早癌篩查專家團隊目前只能顧及少部分有一定經濟實力和有這理念的人群。百姓如無法接受檢查費用,可以在公立醫院一項一項的做,不要怕麻煩,也不求專家解讀完全是可以的,這些檢查項目沒有什麼高大上之處,主要差異是專家的經驗和檢查結果的解讀。

故事分享:

關注腫標有十幾年,之所以有現在的經驗,也是各種案例積累和失敗教訓所得。

1、查體腫標升高成為百姓的心魔:

現在各部門每年例行查體基本都有腫標,但查體醫生不具備腫瘤專科知識,發現腫標升高一般的查體中心會告知到醫院進一步檢查,因此每天門診都會有查體發現腫標升高而來看病的,因為沒有人能給他說清楚這事,這心情能夠理解,但是,讓我這樣一個腫瘤科老醫生天天解讀血液腫瘤標誌物也很浪費專家號源的。

昨天剛看一60多歲的男性,10年前就發現CA724輕度升高,正常值高限7,他總在10左右,於是他踏上了10年就醫路,現在世界上有的檢查方法他都做了,而且每3-6月就檢查一次,已經成了心病啦!我告訴他,如果有那麼一個癌,10年不影響您生命和生活,你應該當「寵物」養著!他琢磨出來我的潛台詞後愉快的走了。

像這位男士這樣的人有很多,被腫標升高折磨的夠嗆,惶惶不可終日,這種性格的人就需要醫生「斬釘截鐵」的告知,模稜兩可的解答更加重他的心理障礙。

後面我會告訴大家首次發現腫標升高應該如何做!

2、各種因素均可能導致腫標高

曾經有一位知名人士,在一次喝大酒又腹瀉後CA199> 2000,醫生也很重視這種情況,也是把中國有的各種檢查都做了也沒發現癌,他走遍了中國各大醫院求醫,當時我們長官還提交給我們MDT討論過,我們給的意見是繼續觀察。持續3個月後還不降他又坐不住了,在微博上知道我後通過朋友來到我辦公室,我詳細的詢問了他的情況後告訴他預計再過2-3月就正常了,讓他回家耐心等待,他半信半疑的走了,估計心裡覺得東大夫是「大仙」吧?果然在2個月後降為正常了,他不明白,又找到我一定要問出個所以然。我告訴他在做了這麼多檢查後都沒有發現有癌,如果是其他因素引起的腫標升高一般不會超過6月,如果是癌也不會6個月還看不到,這樣的情況多是肝功不好或自身代謝酶缺乏,不能很快的代謝掉這些物質,如既往嗜酒、吸煙、長期用藥等等導致肝功異常,這些指標總是輕度升高就屬於這情況。

3、追蹤患者到瘋狂

為摸清腫標變的意義,這麼多年我很執著,曾經一帥哥查體CA199值500多,也是查遍所有檢查,沒人給他解答疑惑,自大連來我門診,這麼高我不會輕易放過他,就留了他電話,每個月電話問他複查的結果,3個月後降為正常,但我還不放心,又半年電話他一次,後來他就電話關機了,估計以為我蛇精病吧?後來又在門診發現大約5例這樣慕名奇妙腫標升高者,都留下電話,主動電話隨訪和督促他們檢查,基本都是在1-3月後降為正常,我是夠瘋狂的,也感謝這些朋友不厭其煩的接我電話隨訪,以後如果您遇到醫生電話隨訪您,也請您無私的積極配合,因為在不久的將來就會有更多的腫瘤專家誕生!

4、各種疾病可導致腫標升高

我們內科老主任,突然乏力,檢查發現CA724大於1000,嚇壞了大家,趕緊做了各種檢查,結果沒有發現癌,卻發現她患有丙型肝炎,而且肝功很高了,經過C肝治療後CA724逐漸下降,但也始終沒有降為正常。還見過急性闌尾炎、膽囊炎等等導致腫標一過性升高的,甚至感冒發燒都會指標升高。

5、各種藥物可以導致腫標升高

最常見的就是中藥,國人服用中藥時間太長,一是肝功受損,二是中藥中有一些成分可以導致腫標升高。有一位32歲女性,結婚4年未孕,就口服中藥「調理」,結果不知為何查腫標,發現CA125>200,在婦科做了一通檢查未發現婦科腫瘤,來的我門診後我讓她停葯和所有補品,1個月後在複查,果然1月後降為正常,後來又隨訪過半年,確認沒有問題後才放心。

在腫瘤患者術後隨診期間也發現過腫標升高,檢查後未發現腫瘤複發,唯一的因素就是口服中藥,在停葯後恢復正常,這種情況很常見。另外還有結核患者口服抗結核藥物時出現腫標升高現象,總之,一旦發現腫標升高要除外這些因素觀察,不能輕易診斷為癌症,癌症的診斷金標準是病理,儘管在消化道癌腫標很敏感,但影響因素也很多,值得臨床醫生注意。

6、腫瘤患者術後腫標升高也常把醫生引入歧途

腫瘤患者術後腫標升高是很複雜的,特別是術前腫標升高者,最要命的是術後3、5年了腫標升高,影像學還看不到腫瘤所在,很多醫生因此而給患者做了化療,更多的是誤診為複發癌。

幾年前一位胃癌術後5年的患者,術前CEA升高,術後一直正常,在術後5年複查發現肺內結節,影像學報肺轉移,PET-CT報肺轉移,考慮患者術後這麼多年的單灶轉移就做了胸腔鏡切除,術後病理為結核球。我又把影像科醫生和PET-CT醫生找到一起讓他們分析誤診的原因,他們說「張老師,就是現在知道了結果,我仍然會報轉移癌,真的很難區別」,可見臨床診斷不是個容易的事,有一些誤診是有「合理性」的,這個案例最應該吸取教訓的是我這個臨床醫生,一個術後5年的胃癌患者,不應該首先考慮轉移,最應該鑒別是雙重癌、二重癌,我又把這病例拿到全院MDT討論,以此警示他人不要犯我這樣的「低級」錯誤。 隨著大家經驗的積累、病理水準和穿刺技術的提高,這樣誤診的可能性越來越小,同時也發現了現在二重癌、多原發癌越來越多,並不是現在多了,而是以往誤診的太多,都被誤診為轉移癌。

7、與良性病鑒別

腫標升高需要和良性病鑒別,但到目前為止還很難。一例46歲男性患者,CA199升高150多,胰腺多發小囊腫(均<1cm),同時有胰腺炎表現,腹痛和血尿澱粉酶輕度升高,按胰腺炎治療1月CA199不降,但也無法憑藉CA199升高診斷胰腺癌,穿刺活檢兩次均未見到癌組織,只能觀察了,半年後小囊腫長大,CA199升高到400多,再次活檢診斷胰腺癌。如何早期識別這樣的患者臨床很不容易。也可以說胰腺囊腫演變成胰腺癌,這種可能也無法排除。

8、癌症患者腫標升高要嚴查

現在很多醫生都認可了腫標升高和癌症的關係,也重視檢查腫標,但是臨床醫生要悟性很強,僅有愛心和耐心是不夠的,一定要多問幾個為什麼。

我們都知道腫標進行性升高對臨床診斷很有意義,一例結腸癌術後67歲女患者,分期很早,都沒有做術後化療。但術後1年出現CEA升高,每間隔3個月查一次都在緩慢升高,外科醫生做了很多檢查也沒有發現轉移,就建議患者找到我。我詳細的看了患者這半年來的X光,發現每次都報「右側乳頭影」,但這乳頭影也在漸漸長大,我趕快給患者做了胸CT,結果發現右胸佔位性病變,考慮轉移或原發肺癌,MDT後認為原發肺癌可能性大,就做了手術,術後確診為早期原發肺癌!

這就是典型的只看報告,不會看片子和缺乏臨床綜合分析能力的醫生!自此,反覆在MDT是強調胸部CT對於癌症患者術後隨訪的重要性,現在我們醫院大家都會警惕腫標升高,外科大夫實在搞不定的會轉給內科醫生助診,實現了「一切以患者利益為前提的、不因為經濟原因而阻止患者到最適合的科室就診」。

9、警惕腫瘤患者複發早期腫標間斷性升高

臨床還有一種現象容易被忽視,有少部分患者在複發早期出現間斷腫標升高,如果沒有經驗的醫生很有可能看到複查後又正常了而放棄密切隨診,一般這種忽高忽低的現象可以持續3-6月,因此複查腫標也要到6月以上。

「正常人」首次發現腫標升高應該怎麼做?

1、首次發現腫標升高要複查核實,避免檢查誤差,如果是非正規三甲醫院的檢查,要到正規醫院複查。

2、輕度升高者如果正規三甲醫院複查任然高,要先看看是否服用特殊藥物(控住血壓、糖尿病和冠心病的藥物不算),特別是補品和中藥,要停葯後1月再做複查。停葯後複查仍然高者間隔1月連查3次,進行性升高再到專科醫院做全面檢查。

3、如果複查後指標很高(超過正常值3-5倍)者,立即到腫瘤專科醫院進行覆核和相關檢查。


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