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選擇靶向酪氨酸激酶抑製劑治療肺癌患者的分子檢測指南更新(二)

陳錦飛、崔笑雯、韋敬蓀、陳玥彤、黃緩緩等譯

由美國病理學家協會、國際肺癌研究協會和分子病理學協會共同發布的《選擇靶向酪氨酸激酶抑製劑治療肺癌患者的分子檢測指南》進行了更新,南京市第一醫院(南京醫科大學附屬南京醫院)腫瘤科陳錦飛教授團隊對本次指南更新進行了翻譯,供各位醫生參考與討論!

在回顧2013年以來發表的文獻之後,原先的建議大部分得到重申。隨著補充證據的公布,有幾項聲明得到了強有力的重申(SDC表4a,4b和5)。有些人要求在本次修訂中重新進行完整的評價,隨後將出現(表3);這些包括使用IHC的ALK,NGS多基因檢測的使用,以及檢測非腺癌樣本的問題。在餘下的2013年建議中,有以下變化:

1.任何有足夠細胞和保存的細胞學樣品都可以檢測。

原來推薦的細胞塊優於塗片。最近文獻檢索確定的系統評價表明,已經發表的大量的研究表明塗抹製劑的好處,使得這種優點不再突出。任何檢測細胞病理學標本的實驗室都有責任對這些樣本進行恰當的驗證研究,作為不同於組織和血液樣本的單獨樣本類型。

2.分析方法必須能夠檢測具有20%及以上惡性細胞含量的樣品中的突變

雖然表明EGFR突變肺癌對用EGFR抑製劑治療的反應的原始研究使用未修飾的Sanger測序,靈敏度極限為50%腫瘤細胞性,但這在實踐中是不夠的,因為許多肺癌樣品很小並且包含大部分良性基質細胞,大多數確認EGFR突變檢測的臨床實用性的較大的III期臨床試驗使用基於聚合酶鏈式反應(PCR)的方法,其比未修飾的Sanger測序更敏感。考慮到能夠可靠地檢測小樣本中低頻突變事件技術的廣泛可用性,所以不再提供低靈敏度的檢測,其不能檢測具有20%至50%腫瘤含量的腫瘤,並且需要患者接受更多的檢查以及潛在的更具侵入性的檢查,而這種檢查僅用於獲取具有高腫瘤含量的組織樣本。

3. 免疫組化不適用於EGFR突變檢測

對於EGFR激酶抑製劑,免疫組化對總EGFR蛋白沒有決定作用。靶向突變導致該跨膜蛋白胞漿激酶的活化,但這與細胞表面的表達程度無關,這是由總EGFR免疫染色檢測到的。儘管本世紀初對EGFR激酶抑製劑的一些早期研究通過免疫組化觀察EGFR的表達,但在具有突變但免疫組化缺乏或弱表達的患者中觀察到臨床反應,並且在免疫組化強陽性的患者中觀察到不良反應但沒有觀察到突變。發現EGFR突變後,針對最常見的突變形式(最顯著的是L858R替代和746至750 ELREA缺失)的蛋白質,開發了用於免疫組織化學的抗體。原始指南允許通過免疫組織化學在僅有非常有限材料的條件中使用突變特異性EGFR抗體。儘管這些抗體的公開證據顯示這些抗體對L858R激活突變和一些外顯子19缺失具有良好的精準度,但對其他外顯子19缺失的敏感性較差,對不太常見的突變(例如密碼子719突變)不敏感,對外顯子20插入會出現假陽性結果。總體而言,這種檢查對可靠檢測EGFR突變是次選。鑒於分子診斷技術的進步,現在能夠對非常有限的樣本以及循環的腫瘤DNA進行分析(見下文),此時,在選擇肺癌患者抗EGFR治療中,常規使用突變特異性免疫組化沒有任何作用。

表3:以建議強度為基礎的最新聲明摘要

新建議

問題1:肺癌患者應該測試哪些新基因?

2013年指南中基因分為兩類:檢測是必要的(EGFR,ALK)或檢測是研究性的。一個基因,KRAS,由於其易於分析和與EGFR和ALK相互排斥,在連續檢測演算法的背景下,被認為是必需的。但是到2018年,我們認為現在應該分為三類基因。第一類基因是所有檢測肺癌的實驗室都必須提供作為最基礎檢查的:EGFR,ALK和ROS1。如果有足夠的可供選擇的材料,那麼為肺癌患者提供的第二類基因應應該包括BRAF,MET,RET,ERBB2(HER2)和KRAS。KRAS檢測也可作為單基因檢測來排除患者擴大的檢測。出版的時候,其他所有基因都被認作是研究性的。

在這種情況下,為肺癌患者提供護理的機構有一個選擇:(1)提供全面的癌症檢測,其中包括前2類的所有基因適用於所有合適患者的類別(EGFR,ALK,ROS1,BRAF,MET,ERBB2 [HER2],KRAS,RET);或(2)為所有適當的患者提供必需測試類別(EGFR,ALK,ROS1)中的基因的靶向測試,並作為第二檢測提供包含第二類基因(BRAF,MET,ERBB2 [HER2]和RET )適用於適合臨床試驗的患者,可能是在進行單基因KRAS檢測後,將KRAS突變型癌症患者從擴大的檢測試驗中排除。表4包括推薦的列表,具有較強的推薦度。

1.強有力的建議

無論臨床特徵如何,必須對所有晚期肺腺癌患者進行ROS1檢測。有令人信服的有力證據支持使用ROS1分子(即逆轉錄PCR [RT-PCR]或測序)或細胞遺傳學(即FISH或其他原位雜交)檢測來鑒定ROS1重排。支持使用任何臨床特徵來識別應該接受ROS1測試的患者的證據是足夠的。這項建議基於證據,並得到9項研究的支持,其中6項研究報告了ROS1重排與患者或腫瘤特徵之間的關聯,並包括1項前瞻性隊列研究。其餘3項研究評估了用ROS1靶向治療克唑替尼治療的患者的臨床結果,並包括1項非隨機臨床試驗和3項RCS。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現方法缺陷會引起對研究結果的擔憂(SDC表6)。請參閱SDC表7以獲取支持使用ROS1分子或細胞遺傳學檢測的研究結果總結,以便選擇患者進行ROS1靶向治療。

儘管相對較少,佔非小細胞肺癌的2%以及肺腺癌的2%~3%,涉及ROS1基因的結構重排產生可用靶向抑製劑成功治療的致癌融合物。50例非小細胞肺癌患者的一項單獨I期臨床試驗表明,通過FISH或RT-PCR檢測ROS1重排的存在預示了使用克唑替尼對靶向抑製的反應,反應率為72%,中位無進展生存期為19.2個月。根據這項試驗,FDA批準2016年擴大使用克唑替尼治療ROS1重排型非小細胞肺癌患者。一項歐洲多機構回顧性研究32例使用克唑替尼治療的ROS1重排型非小細胞肺癌患者,其反應率為80%,無進展生存期為9.1個月。無論是否靶向治療,ROS1重排腫瘤患者的總體存活時間長於靶向治療的其他分子改變患者。與ALK一樣,ROS1激活由結構變體驅動,多種不同的配偶體融合到含有細胞質酪氨酸激酶的ROS1的C端部分,並通過MAPK,JAK / STAT和PI3K途徑驅動下遊信號傳導。 常見的融合伴侶包括SLC34A2,CD74和TPM3等。 野生型ROS1的作用仍在闡釋中,它與ALK具有類似的結構,儘管有顯著差異,特別是缺少二聚化結構域,與細胞粘附分子具有某些相似性的細胞外結構域,並且沒有明確的配體。

隨著EGFR突變和ALK重排,輕至無吸煙史與肺腺癌患者ROS1重排的發生率相關。然而這種關聯在整個研究中一直沒有被一致地觀察到。其他臨床特徵,例如年齡較小、女性和非亞洲種族,僅在孤立研究中與ROS1重排有關。因此,臨床特徵不應該用於選擇或排除患者檢測ROS1重排。ROS1重排與其他致癌驅動因子改變(如EGFR和KRAS突變和ALK重排)相互排斥,在其他驅動因子(即EGFR,ALK,KRAS,BRAF)陰性肺腺癌中,ROS1重排的頻率增加至5%~10%。

值得注意的是,2016年在美國ROS1重排腫瘤中的克唑替尼治療不需要使用FDA批準的伴隨診斷。已經建立的檢測ROS1來選擇ROS1靶向治療的已發表的臨床實用方法主要依賴於FISH和RT-PCR。在美國以外,使用RT-PCR的診斷檢測主要涉及東亞國家的國際II期臨床試驗,用於選擇ROS1重排的腫瘤。

表4. 2018年指導意見摘要

2016年在美國,克唑替尼治療ROS1重排的腫瘤不需要FDA批準的輔助診斷。選擇ROS1靶向治療建立的檢測ROSI的臨床效用的發表的方法主要依賴於FISH和RT-PCR。除美國外,應用RT-PCR的診斷檢測主要涉及東亞國家的國際II期臨床試驗,用於篩選具有ROSI重排的腫瘤。該實驗方法已被批準為歐洲和中國的體外診斷策略,並且在一些國家被認定為輔助診斷試驗。儘管由於ROS1斷裂位點(通常是內含子31~35)和配對基因的變異,靶向RT-PCR分析可能被質疑,但是只要它們在已知陽性樣品上得到適當驗證,基於捕獲的RNA或DNA測序策略仍然可以應用。在美國,FISH方法多次被報導。考慮到多種融合伴侶,熒光原位雜交測試應使用分離探針設計進行,並應在15%或更多的腫瘤細胞中顯示重排,定義為信號分裂至少1個探針直徑。

2 專家共識意見

ROS1 IHC可用作晚期肺腺癌患者的篩查策略,而通過應用分子或細胞遺傳學方法應該能夠證實ROS1 IHC結果陽性。

證據不足以支持使用IHC作為ROS1分子檢測的篩選測定法,該聲明由6項研究支持,包括2項PCSS,1項PRCS和3項RCSS。五項研究比較ROS1 IHC與FISH參考檢測,一項研究比較ROS1 IHC與RTPCR參考檢測。使用比較IHC和FISH的研究報告的真陽性、假陽性、真陰性和假陰性數據,進行MA以綜合評估ROS1 IHC的靈敏度和特異性(圖1)。所有納入研究進行品質評估,沒有發現有方法缺陷對研究結果產生影響的擔憂(SDC表8)。請參閱SDC表9,了解支持使用IHC作為ROS1分子檢測的篩選實驗的結果匯總。

鑒於NSCLC中ROS1重排相對罕見,在某些情況下IHC篩查可能優於FISH或分子技術。然而,對ROS1 IHC的解釋是具有挑戰性的,因為表達可以以斑塊形式被觀察到,通常在弱強度下,在多達三分之一的沒有潛在重排的腫瘤中可以看到。儘管一些研究表明在沒有重排的情況下ROS1表達可能具有預後意義,但腫瘤細胞中的局灶性或斑片狀表達很少與ROS1重排相關,因此不可能預測對ROS1靶向治療的反應。此外,不同融合類型的染色模式可能不同,包括CD74-ROS1融合中的顆粒狀球細胞染色,EZR-ROS1融合中的弱膜染色以及GOPC-ROS1融合中的囊泡定位染色。

一種市售抗體克隆(D4D6,馬薩諸塞州丹佛斯的細胞信號技術公司(Cell Signaling Technology,Danvers,Massachusetts))已用於迄今公布的研究中。大多數回顧性研究使用D4D6抗體的ROS1 IHC顯示相對於FISH或RT-PCR的靈敏度為100%。缺乏ROS1表達的腫瘤可以被安全地解釋為缺乏ROS1融合。然而,使用不同的方法和解釋截斷值,ROS1 IHC的特異性更易變,範圍從92%到100%不等。通過文獻檢索確定的5項研究的薈萃分析確定使用染色強度至少為2 +(如本研究中所定義)的D4D6抗體,與FISH相比,IHC彙集的靈敏度為96%(95%CI,71%~99%),特異性為94%(95%CI,89%~96%)(圖1)。已經提出了僅使用強度或H評分(強度*腫瘤細胞染色的百分比)的幾種截斷值。在大多數研究中,FISH或分子學確認的ROS1重排腫瘤至少具有中等強度的ROS1蛋白表達,但公開的證據不足以建議一個特定的切斷或評分系統,每個實驗室必須驗證其已知的正面和負面樣本的解釋截止點。

由於與非特異性表達的解釋相關的不完全特異性和挑戰,推薦所有ROS1 IHC陽性結果在考慮患者使用ROS1靶向治療之前通過FISH或分子方法(即RT-PCR,NGS)進行確認。然而鑒於IHC的高度敏感性,明顯缺乏ROS1染色的腫瘤可被解釋為ROS1融合陰性。

圖1.與熒光原位雜交相比,基於免疫組織化學(IHC)的靈敏度和特異性的森林圖。基於納入研究的雙變數分析的敏感性和特異性匯總估計。所有納入的研究均使用IHC染色強度至少為2+的D4D6抗體來定義ROS1重排陽性。縮寫:FN,假陰性;FP,假陽性;TN,真陰性;TP,真陽性。

其他基因

本指南新增的基因中,只有ROS1檢測必須提供給所有合適的肺癌患者。對肺癌患者進行任何擴展的多基因組檢測時,應該包括以下基因的檢測,無論是否為所有肺癌患者提供了專家組,或者專家組是否保留作為EGFR / ALK / ROS1野生型患者尋求臨床試驗。

3.專家共識意見

目前,BRAF分子檢測在臨床試驗以外並不是一項常規的獨立檢測。將BRAF作為開始時或當常規EGFR、ALK和ROS1檢測結果為陰性時進行的大型檢測的一部分是恰當的。

證據不足以支持使用BRAF分子檢測,該聲明是有依據的,並有9項研究的支持:4項PCS和3項RCS,所有這些都報告了BRAF突變與患者或腫瘤特徵之間的關聯,以及另外兩項在p.V600E突變患者中非隨機臨床試驗評估BRAF抑製劑的活性。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現任何方法缺陷引起對研究結果的質疑(SDC表10)。請參閱SDC表11,以獲得支持使用BRAF分子檢測的研究結果的總結。

在BRAF中的活化突變,特別是p.V600E,通過MAPK引起致癌信號傳導,並且是肺腺癌中罕見的複發改變,見於0.5%至4.9%的腫瘤。在2016年第二期單臂臨床試驗中,數據顯示:(1)第二線給予單葯達拉非尼至IV期BRAF p.V600E突變NSCLC的部分緩解率為33%,疾病控制率為58%;(2)聯合使用達拉菲尼-曲美替尼作為IV期BRAF p.V600E突變型肺腺癌的二線治療,部分緩解率為63%,疾病控制率為75%。

根據這些數據,FDA為BRAF p.V600E突變陽性非小細胞肺癌的聯合治療提供了突破性治療指南,並於2017年獲得了FDA批準。因此,這是工作小組所有建議中最具爭議的,雖然工作組強烈建議BRAF突變分析應在肺腺癌初始分子檢測時進行,但公布的可用的證據缺乏對照前瞻性試驗,因此國際上推薦所有肺腺癌患者進行BRAF單基因檢測缺乏一定力度。我們期望發布更加強有力的證據支持BRAF抑製BRAF突變肺癌的實用性,BRAF檢測將被證明是必要的。預計本指南的下一版本將包括建議BRAF與EGFR、ALK和ROS1一起進行單基因檢測,但無法在2017年春季提出該建議。儘管獨立單基因檢測尚未推薦檢測BRAF,如果開始使用小組策略,或者對於EGFR、ALK和ROS1野生型患者,則應包括BRAF。

與EGFR和KRAS突變一樣,BRAF中選擇的熱點突變發揮致癌作用。V-raf鼠肉瘤同源物b(BRAF)基因編碼RAS和MEK之間的MAPK激酶信號傳導途徑中的非受體絲氨酸-蘇氨酸激酶。NSCLC中最常見的BRAF突變是c.1799T> A(p.V600E)點突變,它是許多其他癌症(包括黑色素瘤,乳頭狀甲狀腺癌,結腸直腸癌,毛細胞白血病和神經節膠質瘤)的主要突變。然而,與其他具有BRAF突變的癌症相反,肺癌通常具有非p.V600E BRAF突變,包括密碼子600處的其他突變(例如p.V600K)和外顯子15中的鄰近密碼子,以及密碼子466和469處的替代在外顯子11。

像肺癌中許多其他靶向的致癌基因一樣,BRAF突變在腺癌中比在鱗狀細胞癌中更常見。在一些研究中BRAF p.V600E突變在女性和不吸煙者中更為常見,但一些研究未能顯示這些聯繫。BRAF突變與其他可靶向致癌基因之間的一個區別是非p.V600E BRAF突變(特別是外顯子11突變)可與KRAS中的突變共存,而p.V600E突變與KRAS,EGFR或ALK改變相互排斥。

BRAF的單基因檢測廣泛用於其他類型的癌症,特別是對於考慮用於靶向治療的黑色素瘤患者,但大多數這些方法不能檢測到在肺癌中發現的外顯子11突變。儘管支持BRAF檢測實用性的證據僅限於p.V600E突變,但我們認為,作為大型專家組或臨床試驗招募的一部分進行的BRAF檢測應該使用一種評估方法,該方法在最低外顯子11和15。

類似的挑戰出現在使用突變特異性IHC使用針對抗體的抗體p.V600E突變蛋白(VE1),已廣泛用於黑色素瘤的診斷。 少數肺癌病例報導的數據表明,VE1克隆可染色90%至100%的p.V600E突變型腺癌。 其中1項研究中,所有非p.V600E病例在IHC檢測中均為陰性,而在另一項中,21例中單個非p.V600突變病例(具有獨特的599插入T突變)顯示陽性染色。 目前沒有足夠的證據支持針對非小細胞肺癌中BRAF p.V600E IHC(VE1)檢測的建議。

4.專家共識意見

在臨床試驗的範圍之外,RET分子檢測不推薦作為常規獨立檢測。將RET作為開始或常規EGFR、ALK和ROS1檢測結果為陰性時進行的大型檢測的一部分是合適的。

支持使用RET分子檢測的證據力度不足,本聲明是有依據的,由3項研究支持,包括1個PCS和2個RCSs。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現任何方法缺陷引起對研究結果的質疑(SDC表12)。請參閱SDC表13,了解支持使用RET分子檢測的研究結果的總結。

導致RET融合的結構變異很少見,在0.6%至0.9%的非小細胞肺癌和1.2%至2%的腺癌中出現。雖然小系列和病例報告顯示了前景,正在II期臨床試驗中探索用RET激酶抑製劑治療RET陽性肺癌的可能性。鑒於RET重排的稀有性和治療益處的有限證據,RET變化的檢測不推薦作為所有肺腺癌患者的獨立檢測。然而,為肺癌患者開發的任何大型多基因小組試驗,無論是初步檢查還是野生型EGFR、ALK和ROS1患者,都應包括RET。

與ALK和ROS1重排一樣,RET通過重排將RET的酪氨酸激酶結構域與多種重複配偶體基因之一的捲曲螺旋二聚體結構域(包括KIF5B(最常見的,在90%)、CCDC6、NCOA4和TRIM33)。RET重排與EGFR,KRAS,ALK,HER2和BRAF在肺癌中的異常相互排斥。

不吸煙者比任何吸煙者更頻繁地發生RET融合。攜帶腫瘤的RET融合蛋白的患者通常比具有EGFR突變並具有相同性別的患者更年輕。已在腺癌和腺鱗癌中檢測到了RET融合蛋白。腺癌中的組織學亞型包括具有粘液/印戒細胞和那些具有篩狀或固體生長模式的那些亞型。然而,應該使用臨床或組織學特徵(除了檢測純粹的鱗狀組織學病例以外)來選擇RET檢測的患者。

多種方法已應用於RET分析,包括FISH分析,IHC,RT-PCR和NGS。由於常見融合類型中分裂探針信號之間的間距較窄,RET FISH特別具有挑戰性,分離RET信號的模式只有1個信號直徑距離被解釋為正值。與通過FISH進行ALK重排檢測相似,RET FISH重排陽性的閾值是具有分裂信號或單個3探針信號的細胞的15%。在另一項研究中,使用4色RET FISH檢測;如果超過20%的腫瘤細胞分別呈現分裂的紅綠信號或接觸金-綠信號,則樣品為RET重排或KIF5B-RET融合的陽性。

一項最近的回顧性研究使用RET IHC(抗RET抗體ab134100,Abcam,Cambridge,United Kingdom)顯示瀰漫性顆粒狀細胞質染色和偶爾膜性或核周染色,具有中等強度。報導了100%的靈敏度和88%的特異性,雖然確鑿證據不足以證明建議。

儘管多重RT-PCR對涉及KIF5B-RET和CCDC6-RET的常見融合體可能是成功的,與ALK和ROS1一樣,單獨的靶向RT-PCR通常不足以檢測新的配偶體或同種型。然而,儘管ALK和ROS1中可治療的重排的多樣性已經通過多年的測試和臨床試驗充分成熟,例如這些基因的靶向RT-PCR測定可以設計成具有足夠的臨床敏感性,但可治療的RET重排的多樣性是早期的進展。基於捕獲的測序方法,涉及DNA或RNA,可能更靈敏,更容易整合到大型多基因組中。

5.專家共識意見

ERBB2(HER2)分子檢測未在臨床試驗背景下作為常規獨立檢測。將ERBB2(HER2)突變分析作為開始時或常規EGFR、ALK和ROS1檢測結果為陰性時進行的較大試驗組的一部分是適當的。

證據不足以支持使用ERBB2(HER2)分子檢測。這項建議是有依據的,並得到了10項研究的支持,這些研究報告了ERBB2(HER2)與患者或腫瘤特徵之間的關聯,以及1評估ERBB2(HER2)突變患者使用ERBB2靶向治療(達克替尼) 和放大。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現任何方法缺陷會引起對研究結果的質疑(SDC表14)。 請參閱SDC表15,了解支持使用ERBB2(HER2)分子檢測的研究結果的總結。

人類表皮生長因子受體2基因(HER2,ERBB2)的改變已經成為致癌驅動因素,並成為肺癌潛在的治療靶點。 在這種情況下發生序列改變和基因擴增,分別佔報導的反覆改變的約2%至3%和2%至5%。HER2(ERBB2基因的蛋白質產物)的治療靶向在此時仍然是一個積極研究的領域。早期的基於IHC蛋白表達或FISH ERBB2擴增選擇患者的臨床試驗並沒有顯示出明顯的益處。另一項使用ERBB2突變和ERBB2擴增進行患者選擇的II期臨床試驗顯示,對達克替尼有持久的反應,但僅限於具有特定HER2突變的患者。

外顯子20中的框內插入和S310上的替換是最常見的突變,通常與其他反覆發生的改變相互排斥,包括EGFR、KRAS和BRAF的突變,以及涉及ALK和ROS1的重排。外顯子20中的插入是可變的,其中大部分是12-鹼基對重複的編碼氨基酸YVMA的密碼子775-778,且在年輕患者和無吸煙史患者中更常見。在有或沒有ERBB2突變的情況下,ERBB2的新增擴增可能發生,報導的共同發生率從0%到87%不等。獨立於ERBB2突變的ERBB2擴增發生率表明突變和擴增可能代表肺癌中不同的標誌物和治療靶點。 ERBB2擴增很少被報導為EGFR突變致敏患者的繼發事件,也是EGFR抑製劑治療後耐葯的潛在機制。

在這種情況下,根據目前的證據,ERBB2突變的常規獨立檢測並未在臨床試驗之外進行。儘管如此,當通過多重檢測或NGS進行更廣泛的檢測時,包含ERBB2作為檢測的一部分是合適的,因為它可以鑒定患者針對臨床三聯體——在這種情況下,檢測ERBB2中的序列改變,特別是在外顯子20中的插入/重複,這與在報告和小系列中針對ERBB2的靶向抑製劑的治療的反應相關。

6.專家共識意見

KRAS分子檢測不是作為常規單獨檢測作為靶向治療的唯一決定因素。將KRAS分子檢測作為初始或常規EGFR、ALK和ROS1檢測陰性時進行的大型檢測板的一部分是合適的。

證據強度足以支持在選擇靶向治療的患者時使用KRAS分子檢測,支持使用任何臨床特徵來確定應接受KRAS檢測的患者的證據力度不足。這項聲明是有依據的,並得到7項研究的支持,其中包括2項MAs,4項PCS和1項RCS。五項研究試圖確定患者或腫瘤特徵與KRAS突變狀態之間的關聯。當KRAS突變陽性患者接受標準護理治療時,兩個MA報告了總生存期和EGFR-TKI應答率。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現任何方法缺陷會引起對研究結果的質疑(SDC表16)。參考SDC表17以獲得支持使用KRAS分子測試的研究結果的總結。

報導20%至30%的肺腺癌中有KRAS突變。KRAS突變在煙草使用者中更常見,但約有5%的肺癌患者從未使用過煙草。大多數研究表明,與女性和亞裔男性相比,男性和白人或非洲裔的發病率增加。KRAS突變在密碼子12和13中最常出現,在密碼子61中很少見,在密碼子146中罕見,並且可以通過快速靶向熱點檢測(即實時PCR,液滴數字PCR, 或焦磷酸測序)詢問這些密碼子,以及併入更大的小組檢測中。它們通常與其他驅動突變如EGFR突變和ALK重排相互排斥。

針對突變KRAS的治療尚未證明臨床有效。例如,儘管在KRAS突變型晚期肺癌患者的II期研究中獲得了有希望的結果(37%的客觀緩解率),但是這一組合未能證實結果司美替尼評估作為聯合治療-1(SELECT-1)III期臨床試驗和司美替尼+厄洛替尼治療KRAS突變型肺癌的II期研究未能顯示出對厄洛替尼不依賴的司美替尼的反應。因此,針對這種常見突變的治療策略的深入研究仍在繼續,將KRAS納入用於指導患者接受研究治療的較大試驗小組是適當的。

KRAS突變檢測的另一個應用是順序檢測演算法,其陽性結果大大降低了另一種可靶向致癌性改變的可能性。然而,如果在EGFR、ALK或ROS1檢測之前進行KRAS檢測,實驗室必須確保在推薦的時間內有充分的腫瘤可用於EGFR、ALK和ROS1檢測,特別是在KRAS結果為陰性的情況下。類似地,KRAS和其他癌基因如RET、ERBB2(HER2)和BRAF相比突變較少。在這種情況下,一項快速針對性的KRAS檢測可能有助於確定EGFR / ALK / ROS1野生型患者是否能夠通過擴大的檢測獲益,因為檢測結果不太可能有益於KRAS突變癌症患者。然而,隨著技術的發展而發生變化,因為更新的超靈敏方法已經顯示驅動癌基因(包括KRAS)在腫瘤內的亞群中共同出現,這些亞群之前並未通過較不敏感的方法檢測到。

7.專家共識

MET分子檢測在臨床試驗中不是常規獨立檢測。將MET作為初始或常規EGFR、ALK和ROS1檢測結果為陰性。證據的力量不足以支持使用MET分子檢測。該聲明是基於證據的,並得到7項研究的支持,其中包括1項MA,1項II期隨機對照試驗,1項PCS和4項RCS。所有納入的研究都進行了品質評估,沒有發現有任何方法學上的問題會引起對研究發現的擔憂。

最初報導,作為EGFR TKI治療在EGFR突變型肺癌中繼發耐葯的機制,理解MET激活機制和MET檢測在肺癌中的作用已經經歷了幾個階段。MET複製增益最初被認為與對EGFR抑製劑的繼發性耐葯有關,這促使開發出顯示令人失望的結果的靶向治療。最近,對靶向MET抑製作出反應的活化突變的發現的興趣而重新燃起。

MET基因編碼肝細胞生長因子(HGFR)受體,其活化在促進細胞存活、增殖、運動性、侵襲和上皮-間質轉化中具有多種功能。HGFR可以通過幾種不同的機制被激活並驅動腫瘤發生,包括導致受體高表達的擴增,導致受體組成性激活的酪氨酸激酶結構域突變,以及導致外顯子14跳躍和Y1003喪失的剪接突變,泛素介導的蛋白質降解所需的Casitas B系淋巴瘤原癌基因(CBL)結合位點。雖然大多數外顯子跳躍突變涉及經典剪接位點,但一些位於內含子序列的更遠處,因此可能難以解釋,或者可能通過僅檢查外顯子和緊鄰的50和30剪接受體和供體位點。

激活MET改變被克唑替尼抑製,這是一種治療ALK和ROS1重排肺癌的療法。儘管報導MET基因擴增和高蛋白表達作為不良預後標記的關聯,最近有報導稱MET擴增或MET外顯子14 突變在某些情況下對克唑替尼敏感,目前還沒有批準的靶向治療來治療這些MET基因組異常的腫瘤患者。在這種情況下,對於這些MET基因組異常或HGFR蛋白水準的常規獨立檢測未在臨床試驗之外進行。然而,當對肺癌患者進行假定的致癌驅動突變的多重檢測時,無論是最初檢測EGFR / ALK / ROS1或結果為陰性時,這些MET基因異常都應納入檢測。

迄今為止,已經描述了導致MET外顯子14跳躍。突變表現出高度多樣化的序列組成,包括主要位於剪接供體和受體位點的小插入、缺失、複合插入和單核苷酸變體。內含子中更深的點突變,與剪接受體位點相鄰的多達25個鹼基對進入內含子非編碼區域,也以較低頻率報導,儘管許多檢測不涉及該區域。一般來說,這些最不常見的外顯子剪接突變的總體發病率和效應尚未明確。

鑒於影響MET外顯子14突變的廣泛變異性和複雜性,根據所使用的方法,全面的診斷檢測可能證明具有挑戰性。更傾向於針對基於NGS的檢測MET作為更廣泛基因組的一部分的篩選目的。對於DNA檢測,設計應該能夠對外顯子14及其啟動子內含子進行準確和完整的測序。新的突變,特別是那些影響與剪接位點相鄰但深入內含子的區域的改變可能需要使用基於RNA的測定來確認外顯子14跳躍。或者,也可以使用基於RNA的先期試驗來評價MET,作為設計用於全面評估結構變體或基因表達的更廣泛基因區的一部分。

熒光原位雜交傳統上用於臨床中檢測基因擴增。目前,肺癌標本中沒有關於MET陽性界限的指導原則。通過使用MET:CEP7比例低(≥1.8至2.2)、中等(> 2.2至<5)和高來分類MET擴增。MET FISH陽性標準的其他實例包括每個細胞5個或更多MET信號和MET:CEP7比例為2或更高(Path Vysion,Abbott Park,Illinois)。 MET放大的低和中等水準可與其他致癌物同時發生突變和基因重排(KRAS、EGFR、BRAF、ERBB2 [HER2]、ALK、ROS1、RET)高達63%的肺癌。然而,這種重疊在高MET擴增腫瘤(MET:CEP7比率≥5)中沒有觀察到,這表明MET擴增可能是真正的致癌驅動。這組具有高水準擴增的腫瘤顯示出對克唑替尼的反應,而在低或中等水準擴增的腫瘤中沒有反應。重要的是,約20%的具有MET外顯子14-跳躍突變的肺腺癌具有同時的高水準MET擴增,混淆了解釋。關於單獨修飾的重要性,病例報告已經顯示對克唑替尼的反應。

在確定對EGFR TKI獲得性耐葯存在的MET擴增陽性臨床有效截斷時存在同樣的挑戰。最近的II期研究顯示,當吉非替尼和卡馬替尼聯合治療時,MET拷貝數為5或更高,獲得性EGFR TKI耐葯患者的反應率為40%;MET拷貝數小於5的組沒有觀察到反應。

在福爾馬林固定的石蠟包埋的組織樣品上進行的MET蛋白表達的免疫組織化學一直是肺癌標本中最常用的方法。許多商業上可得到的單克隆和多克隆抗體針對MET的不同表位,對於總MET和磷酸化MET具有不同的靈敏度和特異性。用於MET評估的免疫組織化學程式和評分方法尚未標準化。因此,非選擇性NSCLC病例中MET蛋白過表達的範圍從20%至70%。一項薈萃分析發現NSCLC中免疫組化分析的MET表達是手術切除NSCLC患者中的負面預後因素。常用的抗體,特別是在臨床試驗中,是針對MET的膜和細胞質表位的CONFIRM抗全MET(SP44)兔單克隆一抗(Ventana Medical Systems,Tucson,Arizona)。在公布時,尚不清楚是總MET還是磷酸MET蛋白過表達代表MET活化的可靠指標。MET IHC和FISH都不能預測onartuzumab聯合厄洛替尼在晚期NSCLC患者中的有效性。

其他基因

肺癌複發改變的範圍在不斷發展,並且已報導了幾項有希望的改變,但本建議中未包括。這包括涉及NTRK和FGFR家族中的基因的融合體,兩者均具有實驗性靶向抑製劑,並具有體外數據和病例報告的支持。沒有指南可以完全及時更新,建議肺癌護理的從業者及時了解這些和其他發展。表5包括用於肺癌分子檢測的新興生物標誌物列表。

表5 新興的肺癌分子檢測標誌物


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