狼瘡腎炎：比標準治療更優的用藥方案

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN）是一種嚴重、致死的自身免疫性疾病，中國人群高發。國內研究顯示，LN是中國排名首位的繼發性腎小球腎炎。

目前，國內外治療LN的標準方案為糖皮質激素聯合靜脈用環磷醯胺（cyclophosphamide，CYC）或口服嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）。然而，在這些方案的治療下，很多LN患者並沒有達到令人滿意的臨床緩解率。

近年來，國內學者多次報導，MMF聯合他克莫司的方案（多靶點方案）誘導治療LN的臨床緩解率顯著優於傳統的CYC聯合方案。然而，對於某些腎功能受損的患者，由於鈣調磷酸酶抑製劑（包括：他克莫司等）具有潛在的腎臟毒性，從而臨床應用限制很大。多項研究顯示，其他免疫抑製劑（如：硫唑嘌呤AZA、來氟米特LEF）也能有效治療LN，且6個月誘導的臨床緩解率與傳統CYC方案基本相當。

北京大學人民醫院的栗佔國和安媛等組織了一項中國多中心、隨機對照試驗，以評估多種免疫抑製劑聯合方案誘導治療LN的療效及安全性。共有17家臨床中心的191例LN患者納入研究，隨訪24周。受試者被隨機分配，分別接受靜脈用CYC（12次 CYC衝擊治療，每兩周一次0.25-0.5 g/m2，96例）或免疫抑製劑聯合（95例）治療。免疫抑製劑聯合組患者在接受常規CYC治療基礎上，聯合羥氯喹（400mg/d）和另一種口服免疫抑製劑（MMF：0.75-1.00 g/d；或AZA 起始劑量1mg/kg/d，如果耐受，2周後增加至2mg/kg/d；或LEF 起始劑量10 mg/d，如果耐受，2周後增加至20mg/d）。所有患者均接受口服糖皮質激素治療（起始劑量為1mg潑尼松當量/kg/d，連續2周~4周，以後逐漸減量）。主要終點為治療24周時的完全緩解率（定義為24小時尿蛋白定量

結果顯示，兩組的起始潑尼松劑量（平均劑量：聯合組和CYC組均為51mg/d）和6個月後CYC累積劑量（聯合組4.5 g和CYC組4.8 g）基本相當。在95例免疫抑製劑聯合組患者中，LEF治療患者最多，為57例；其次為MMF治療30例；而AZA治療患者最少，為9例，平均每日口服劑量分別為12.3 mg，1.00 g和66.7 mg。在24周時，無論是完全緩解率還是總體緩解率，免疫抑製劑聯合組均顯著高於CYC組，分別為39.5% vs. 20.8%和87.2% vs. 68.8%。此外，聯合組患者的完全緩解累積概率（HR=2.13）顯著更高，而治療失敗患者比例更低（12.8% vs. 31.2%）。分層分析顯示，在聯合組患者中，LEF亞組患者的完全緩解率和總體緩解率均高於MMF亞組和AZA亞組，分別為43.9% vs. 20% vs. 33.3%，以及89.8% vs. 63.3% vs. 66.6%。在安全性方面，聯合組和CYC組的嚴重不良事件發生率相當，分別為3.2%和4.2%，嚴重感染率分別為2.10%和2.08%。

該研究認為，對於中國LN患者，CYC聯合其他免疫抑製劑方案（以LEF為主）的完全緩解率和總體緩解率均顯著優於傳統的CYC方案，且安全性良好。