發現肺結節怎麼辦？看看專家如何處理……

張國俊：正確認識肺部結節

在呼吸系統疾病診斷中，肺結節病變的發生率隨著CT影像學技術的進步而顯著升高。據統計，肺結節病變在傳統胸部X線中發現率僅為0.2%，而在高解析度CT中發現率飈升至40%～60%但是肺結節良惡性的鑒別在臨床中依然是一個難題，部分原因在於越來越多地使用連續薄切片的多層計算機斷層掃描（CT），這被認為是肺結節檢查的金標準，所以學習和認識肺結節的影像學表現和特徵有助於準確診斷和鑒別診斷。

以上研究採用病例對照設計，納入238例患者，從CT圖像中提取具有或不具有對比度增強的放射學語義和定量紋理特徵，使用LASSO logistic回歸比較了三種不同的模型：

使用臨床和語義變數的「CS」模型、使用紋理特徵的「T」模型和使用臨床、語義和紋理變數的「CST」模型。

對於每個模型，進行了交叉驗證試驗，以評估每個模型的預測肺結節癌症發生風險的能力。結果發現，具有語義和紋理特徵的模型為良、惡性結節的分類提供了交叉驗證的AUCs（0.85～0.88），顯示出對患者管理的潛在幫助。大多數臨床醫生，對影像學專業的具體知識了解不夠深入，以下內容結合國內外目前對肺部結節的研究及相關指南，希望大家能夠正確認識肺部結節。

目前，隨著經濟水準及生活水準的提高，如今人們越來越關注自己的健康，體檢的人數也越來越多，體檢發現肺部結節的患者越來越多，加之近些年來肺癌的發病率有急速升高的趨勢，前序排位上升至腫瘤發生率的第一或第二位，且死亡率也在增高^[3,4]，鑒此肺癌的早期診斷與肺部結節的診斷和鑒別診斷有著很重要的關係。

什麼是肺結節？

肺結節的定義

影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發性，不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。孤立性肺結節多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發性肺結節常表現為單一肺結節伴有一個或多個小結節，一般認為>10個的瀰漫性肺結節多為惡性腫瘤轉移或良性病變（感染或非感染因素導致的炎症性疾病）所致^[5]。

哪些肺部結節的惡變可能性大？

肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且有以下任一危險因素者：

吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經吸煙≥20 包/年（或400 支/年），戒煙時間＜15 年；
有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；
合併慢阻肺、瀰漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者；
既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

發現肺部結節怎麼辦？

隨著肺部結節的檢出率越來越高，肺結節的評估手段需要進一步完善，以協助正確診斷和鑒別診斷，同時針對不同性質的肺部結節制定相應的處理策略。肺結節的評估01 結合患者的臨床信息如年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族史、治療經過及轉歸等，綜合分析肺部結節的性質。02 實驗室檢查血液腫瘤標誌物（TM）測定、血液結核感染T細胞斑點試驗（T-spot）、痰脫落細胞檢查等對鑒別診斷也有幫助。，LDCT掃描參數建議為：

採用螺旋CT容積掃描技術，依據受試者體重，管電壓採用100 KVp-140 KVp；管電流<60 mAs。總異塵餘生暴露劑量≤5 mSv。
掃描範圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。
掃描後原始數據行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.25 mm。為方便進行計算機輔助檢測及容積分析，建議層間有20%-30%重疊。
薄層重建演算法建議採用軟組織密度或肺演算法，不建議採用高解析度骨演算法，引起對軟體容積分析重複性影響較大。
肺結節的檢測建議將薄層圖像進行三維重建，採用最大密度投影（Maximum intensif y projection, MIP）重建，有助於結節的檢出及結節形態的觀察。推薦應用計算機輔助檢測（Computer Aided Design, CAD）軟體結合人工閱片，提高結節檢出率。

CT增強的鑒別作用，惡性病變增強的程度要高於良性病變

感染、活動性肉芽腫也可增強，代表了病灶的血運是否豐富。一般如果增強後CT值增加＞15 HU，有惡性病變可能。不增強或周邊增強多為良性，非周邊性增強常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

肺結節定義及建議CT掃描方式

CT增強的鑒別作用，惡性病變增強的程度要高於良性病變。感染、活動性肉芽腫也可增強，代表了病灶的血運是否豐富。一般如果增強後CT值增加＞20 HU，有惡性病變可能。不增強或周邊增強多為良性，非周邊性增強常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

根據CT篩查結果觀察結節的生長方式、邊緣形態、內部密度高低、周圍血管結構等方面綜合分析判斷，具體見下表：

04PET-CT的鑒別作用其敏感性和特異性視病變大小而定。對於1～3 cm的實質性結節，其敏感性和特異性分別為94.3%和83.3%。但對於＜1.0 cm的結節其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽性常見於真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎症、結核、結節病、風濕性結節亦可見有假陽性。因此應綜合多個因素分析，PET-CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價值^[7]。05穿刺活檢的鑒別作用

CT引導下細針穿刺（FNAB）：陽性率介於60%～90%，這取決於結節的大小和部位。其主要併發症是氣胸，多見於小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，需引流者約5%。
經支氣管鏡引導下肺活檢（TBLB）：診斷率10%～50%，對於＜20 mm的外周病灶約有33%可確診，若CT影像見有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽性率可達70%。
經支氣管內超聲活檢（E-BUS）以及磁航結合氣管鏡的CT成像技術對肺結節的診斷也有極大幫助。

06外科手術的鑒別作用當預計惡性病變的可能性高於60%～70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時，就需要外科手術介入，以明確診斷並行相應治療。2肺結節的臨床處理策略目前，基於危險因素、肺結節類型、惡性概率分級和潛在手術風險（包括術前心血管及肺功能評估、術後併發症等），肺結節患者的基本處理策略包括：連續CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術。肺結節診治中國專家共識（2018版）指出應注重準時隨訪並觀察肺結節的外部結構和內部特徵等。

01 對於單個8～30 mm的肺結節

（1）推薦使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率，對於惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%～65%）者建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT以便更好地描述結節的特徵（2C級）。（2）建議在下列情況下採用定期（3～6個月、9～12個月及18～24個月進行薄層、低劑量）CT掃描隨訪（2C級）：

臨床惡性概率很低（＜5%）；
臨床惡性概率低（＜30%～40%）且功能成像檢測結果陰性；
穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高；
充分告知患者後，患者傾向選擇非侵襲性方法。

02 對於直徑≤8 mm的肺結節評估與處理原則

03 孤立性亞實性肺結節的評估與處理原則

04 非孤立性多發性肺結節的評估與處理原則

張國俊

二級教授，主任醫師，醫學博士、博士後，博士生導師

鄭州大學第一附屬醫院大內科黨總支書記兼呼吸與危重症醫學一科主任

中華醫學會呼吸病學分會委員間質病學組成員

河南省醫學會呼吸病學分會主任委員

河南省醫學會呼吸病學分會間質病學組組長

參考文獻：

[1]MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017, 284(1):228-243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659.

[2]Bai C, Choi CM, Chu CM, et al. Evaluation of Pulmonary Nodules: Clinical Practice Consensus Guidelines for Asia. Chest. 2016，150(4):877-893. DOI: 10.1016/j.chest.2016.02.650.

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[4]Goebel C, Louden CL, McKenna R Jr, et al. Diagnosis of Non-small Cell Lung Cancer for Early Stage Asymptomatic Patients. Cancer Genomics Proteomics. 2019，16(4):229-244. DOI: 10.21873/cgp.20128.

[5]中華醫學會呼吸病學分會肺癌學組,中國肺癌防治聯盟專家組.肺部結節診治中國專家共識（2018版）[J].中華結核和呼吸雜誌,2018,41(10):763-771. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.

[6]周清華,范亞光,王穎,喬友林,王貴齊,黃雲超,王新允,吳寧,張國楨,鄭向鵬,步宏,李印,韋森,陳良安,胡成平,石遠凱,孫燕.中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018年版）[J].中國肺癌雜誌,2018,21(02):67-75.DOI: 10.3779/j.issn. 1009-3419.2018.02.01.

[7]Jreige M, Dunet V, Letovanec I, et al.Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: diagnostic performance of HRCT and 18F-FDG-PET/CT in correlation to clinical pathologic outcome. J Nucl Med. 2019 Jun 21. pii: jnumed.119.229575. DOI: 10.2967/jnumed.119.229575.

本文首發：南山呼吸

責任編輯：陳小敏

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