高血壓規範化診療，先從診室血壓測量說起│基層高血壓管理專欄

今天讓我們走進「基層高血壓管理專欄」的第1期，高血壓規範化診療，從規範測量診室血壓說起。

本期作者：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 上海市高血壓研究所 李明軒 李燕

李燕教授

根據最新發布的《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》推薦，在醫院測量的診室血壓仍是我國診斷高血壓、進行血壓水準分級以及觀察降壓療效的常用方法。但目前大多數醫院由於就診人數多，就診條件及設備條件等限制，診室血壓測量方法不規範、測量結果沒有電子化/信息化的現象普遍存在。大力推廣使用能自動傳輸測量結果、通過準確性驗證的診室血壓計，進行規範的診室血壓測量，對提高我國基層高血壓管理水準意義重大。

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01合格的測量設備及環境條件

首先，診室血壓測量需要空間大小適當、室溫適宜及安靜的測量環境。診室環境嘈雜、室溫過冷或過熱都會對診室血壓測量的準確性產生影響。

其次，關於測量設備和方法，水銀柱血壓計和柯氏音聽診法常被視為臨床診室血壓測量的金標準。但是使用水銀柱血壓計測量血壓易受外界噪音的干擾，存在測量者依賴（袖帶放氣速度快慢、尾數0偏好等）以及不同測量者間變異大等問題，此外水銀柱血壓計還存在含有重金屬汞、攜帶不方便、需要定期校驗等缺點。

有調查發現，社區醫院採用水銀柱血壓計測量的醫院診室血壓，尾數0偏好可達50%~70%，準確性堪憂。考慮到環保方面的無汞化要求及水銀柱血壓測量的上述缺點，目前各國高血壓管理指南均推薦使用上臂式電子設備進行診室血壓測量，但其準確性需按照國際標準方案（BHS/AAMI/ESH/ISO）經獨立於廠家的驗證確認合格，得到業內同行認可的血壓計型號可通過 http://www.dableducational.org網站查詢。

除了血壓計外，測量時應該選用大小合適的袖帶，使袖帶內的氣囊至少覆蓋上臂周徑80%。

• 臂圍在24~32 cm選擇標準袖帶；

• 臂圍＞32 cm選擇大袖帶；

• 臂圍＜24 cm選擇小袖帶；

使用過大的袖帶會低估受檢者血壓，相反使用的袖帶過小、過緊會高估血壓。

對於肥胖患者，必要時可使用下肢血壓袖帶測量上臂血壓，或使用腕式血壓計測量血壓。對孕婦和兒童/青少年患者，要注意選擇在孕婦或兒童/青少年等特定人群中做過準確性驗證的電子設備。需要強調的是，選擇大小合適的袖帶，對未成年人血壓的準確測量尤其重要。

除了血壓計和袖帶以外，對血壓測量非常重要的配套設備還有測量時使用的桌椅。椅子需要有靠背，保證受檢者在坐位血壓測量時身體放鬆，同時椅子還需可調節高度，以使上臂袖帶位置和受檢者坐位時的心臟保持在一個水準上。

02充分的測量前準備及規範的測量過程

受檢者最好在接受血壓測量前2小時內不要飲用含有酒精或咖啡因的飲料，不要做劇烈運動。同時受檢者需排空膀胱，避免憋尿對血壓的影響，在有靠背的椅子上安靜休息5~10分鐘後再開始測量。

目前大多數醫院就診人數多，患者就醫前一般不做或沒有條件做專門的準備，但醫生還是應在患者就診時，尤其是當就診者對診室血壓測量準確性有疑問時，做好血壓測量前準備的宣教工作。

診室血壓測量的規範動作如下

★受檢者取坐位，靠在椅背上，不蹺二郎腿，不抖動、不說話。

★如果使用的是袖帶式血壓計，袖帶下緣須距離肘橫紋2~3 cm，綁袖帶需鬆緊合適，能塞進1~2個手指；袖帶高度與心臟水準平齊。

★如果使用的是隧道式電子血壓計，需注意手臂放置的位置，以保證氣囊加壓在上臂合適位置。

★在受檢者安靜休息後，連續測量2~3次血壓，每次測量之間間隔1~2分鐘。

關於測量次數，大多數研究發現，第一次測量值的平均水準一般高於後兩次測量值的平均水準。和連續測量三次的平均值相比，僅測一次收縮壓大約會被平均高估2~3 mmHg、舒張壓會被高估1~2 mmHg。

另外，連續的3次測量之間要保持一定的時間間隔，間隔時間太短，連續測得的血壓會偏低，造成血壓水準被低估。

診室血壓測量的另一個規範動作是在就診者首次測量血壓時，要測量雙側上肢血壓。最好採用專門的設備進行雙側上肢血壓的同步測量。

如果沒有專門的設備，也可進行雙側血壓順序測量。雙側上肢血壓差別大於10~15 mmHg，需考慮篩查鎖骨下動脈狹窄等外周血管病變可能，同時根據較高一側的血壓進行高血壓管理。

傳統的診室血壓一般在測量後由醫生或護士記錄在就診者的病曆本上，血壓數值沒有電子化或信息化，難以儲存和利用。而且手工填寫或輸入的血壓數值往往準確性不夠。

當下計算機網路通訊技術迅猛發展，電子血壓計聯合計算機和互聯網，已經完全可以實現診室血壓的自動傳輸和電子化儲存。

例如上海市高血壓研究所在上海莘莊社區衛生服務中心全科門診及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院高血壓專科門診，都建立了門診血壓測量小屋，使用上臂式或隧道式電子血壓計，患者在護士協助下完成2~3次診室血壓測量，測得的血壓值與就診卡信息綁定後，自動傳輸到門診電子病歷系統，實現了門診血壓的自動傳輸及電子化儲存及利用。

規範的診室血壓測量，包括測量環境、測量設備、測量過程及測量數據電子化/信息化等一系列內容。根據這些標準和要求，上海市高血壓研究所參與研發的可用於診室血壓測量的「智慧血壓亭」，一方面能滿足診室血壓測量的標準條件和要求，另一方面能實現診室血壓的電子儲存和傳輸，與醫院的His系統（醫院信息系統）相連，並通過與微信連接，增加了醫患互動，還可幫助患者主動知曉與管理血壓，該系統在上海多個區縣的社區衛生服務中心得到應用和推廣。

當然，由於診室血壓測量的局限性，不能反映日常活動狀態和夜間睡眠時的血壓，我們在提高診室血壓測量準確性和可靠性的基礎上，還需重視診室外血壓測量。