腎內科醫生：尿毒症也可以不透析

昨天一位腎病患者私信跟我說，他血肌酐701μmol/L，腎小球濾過率13ml/min，醫生讓他趕快透析，他不願意透析，想知道這病真的治不好了嗎？

我問了問詳細情況，患者男性，42歲，高血壓2年，沒糖尿病，2個月前發現腎衰竭，當時血肌酐已經600多了，當地醫生考慮是慢性腎小球腎炎引發的腎衰竭。在進行降壓、糾正貧血等治療，現在血壓、血糖、心電圖等都問題不大。

我跟他說：你的病確實是治不好了，但現在透析沒有必要。

一般來講，血肌酐711μmol/L已經是尿毒症了（707以上），腎小球濾過率也已經降到15以下，腎小球濾過率是評價腎功能的金標準，尿毒症的診斷是明確的。

關鍵是：

尿毒症需要馬上透析嗎？

不一定，這涉及到「早透析」還是「晚透析」的問題。以前人們通常認為，透析早點更好，腎病一旦進展到了尿毒症，就應該立刻啟動透析，否則併發症會很多。

但是醫學觀念也在改變。早透析的觀點一直沒有證據支撐，始終有爭議，近幾年大多數學者已經不認同了。

澳大利亞和紐西蘭的IDEAL研究，是目前唯一的一個對比早透析和晚透析的隨機對照試驗。試驗顯示，兩者在死亡率、感染、心血管疾病、透析併發症等方面，均沒有顯著差異。

2015年，改善全球腎臟病預後組織發布指南，指出血肌酐的高低不能作為啟動透析的依據，應結合患者的癥狀、體征、營養狀態等綜合評價。比如尿毒症相關營養不良、持續不緩解的液體過量、疲乏、吃不下、認知障礙，藥物無法控制的心衰、高血鉀、酸中毒等。

按照新的標準，我們發現，多數患者透析時，濾過率在5-10之間，而不是以往的15。但如果濾過率低於5，就太危險了，這時無論併發症是否明顯，都必須進行透析。

腎衰竭患者的治療，一直朝著晚透析的方向前進。

其實從疾病方面來講，早透析和晚透析沒有區別。之所以指南會建議晚透析，我們的臨床工作也向晚透析努力，是因為相對於早透析，晚透析患者的費用更少、經濟壓力更小、身體更自由、生活質量更高。這樣較高的生活質量可以保持一年甚至數年之久。

有部分「尿毒症新手」，每天按照優質低蛋白的飲食方式，用食物秤給自己搭配食物，並且戒煙戒酒，鍛煉身體，按時服藥、隨診，幾年後併發症仍然很少，腎小球濾過率未到必須透析的程度，尤其是年輕的患者有更好的身體條件。

這位患者和我溝通後，說會注意生活習慣和併發症，找更好的專家定期複診，盡量延緩腎小球濾過率的下降速度。

只要壽命長，最終是肯定要透析的，但如果可以晚些透析，多享受幾年美好時光，為什麼不呢。

在晚透析方面，歐洲國家做得很好：在尿毒症初期進行保守治療，大幅延緩了透析的到來。隨著醫療水準和患者對疾病認知水準的提高，實際上我們是把尿毒症的標準延後了，可以理解為以往早期尿毒症期的患者回到了腎衰竭期，從而繼續治療一段時間。