經過 9 年的煎熬，李建雪醫生終於無罪了。
這無疑是一個好消息，那個「我可能經驗不足、認知有限，但我盡力了，我沒犯罪」的婦產科醫生，她的堅持終於得到了回報。
在此期間，李建雪一共經歷了 1 次居住地監視、兩家法院、3 次庭前會議、4 次取保候審、5 次延期審理。對於一名年輕醫生來說，無論是個人執業生涯的停擺，還是心理與精神的陰霾，都實在是太過漫長了。
面對這份無罪判決，我們不應該忘記討論一個問題：這份長達 9 年的抗爭，最初為什麽會開啟？
那天晚上發生了什麽？
首先，考慮到事件本身已經過去許久，我們先來回顧一下：作為福州市長樂市醫院（現長樂區醫院）的一名婦產科值班醫生，李建雪那天晚上經歷了什麽？
根據本次終審判決書，2011 年 12 月 28 日下午，一名產婦陳某來到李建雪所在醫院婦產科，辦理分娩住院手續。
當時她的首診醫生並不是李建雪，而是另一位吳醫生。產婦陳某入院後，吳醫生給她開了入院常規檢查。
次日（12 月 29 日）凌晨 2 點，產婦陳某自行離開住院病房。當天上午，產婦的首診吳醫生下班輪休，由李建雪接替值 24 小時班。
隨後產婦入院檢查報告返回，顯示紅細胞壓積 43.8%、尿蛋白 3+、白蛋白 21.4 g/L，纖維蛋白原 5.76 g/L，結果異常。
但由於首診醫生下班後沒有及時跟蹤檢驗結果，也沒有交代當天值班的李建雪查看，所以首診醫生和李建雪都對異常結果不知情。
第三日（12 月 31 日）下午 2 點，產婦因為感到腹部疼痛，重新回到病房待產，當天早上 8 點李建雪進行值班查房時並沒有見到她。
晚上 21 點，產婦進入產房，由助產士幫助分娩。21:24，產婦順產一女嬰後出現陰道流血不止，李建雪接到產房電話後前往處理，這是李建雪第一次見到這名產婦。
21:34，李建雪接到產房電話通知產婦產後出血較多，立即趕往產房（監控截圖）
李建雪發現產婦宮縮欠佳，注射藥物後仍有出血，於是致電二線值班醫生。二線醫生到場後發現產婦有切口出血，與李建雪一起縫合產婦傷口。
在縫合前，二線醫生發現產婦分娩前化驗檢查結果缺乏，於是從電腦調取產婦檢查報告，此時發現產婦入院檢驗結果異常。
手術完成後，二線醫生判斷產婦出血量 1500 ml，決定給予輸血 800 ml 和點滴，急查血常規、血凝四項等。
當晚 23 點產婦開始輸血後，二線醫生離開產房，回到值班室沖洗，囑李建雪繼續觀察。期間產婦血壓波動於 90～135/58～107 mmHg，脈搏 100～130 次/分，面色蒼白、尿少、怕冷。
1 月 1 日凌晨 1 時，產婦脈搏 100 次/分、呼吸 20 次/分、血壓 90/58 mmHg，李建雪發現產婦尿少，予速尿 20 mg 靜脈推注。
注射速尿後，產婦尿量未見增多，李建雪再次致電二線醫生，二線醫生讓她加快點滴。凌晨 2 點左右，產婦輸血完畢，排尿 300 ml。
凌晨 2:30，產婦陰道出血 10 ml。2:35，產婦陰道出血 5 ml。此時李建雪認為產婦生命體征已經平穩，吩咐助產士將產婦從產房送回病房，並告知值班護士產婦屬於產後大出血病人，進行一級護理。
產婦從產房回病房（監控截圖）
2:45，產婦在病房內出現煩躁、面色蒼白，脈搏 144 次/分、呼吸 23 次/分、血壓 94/45 mmHg，血氧飽和度 86%。產婦向值班護士表示「冷」，但值班護士認為是產房到病房的溫度差導致，或搬動造成。
因此，值班護士沒有把這一情況上報給李建雪，隻交代家屬注意觀察。
3:20，產婦出現譫妄，脈搏 123 次/分，呼吸 23 次/分，血壓 110/50 mmHg，血氧飽和度降至 76%。值班護士發現產婦手腳亂動，在病床上翻來覆去，於是向值班醫生李建雪報告。李建雪立刻來到病房，發現產婦有生命危險，打電話通知二線醫生。
3:29，二線醫生來到病房，通知三線醫生、內科值班醫生等來實施搶救。值班護士按照醫囑給產婦抽血檢查，但抽不出血來；按醫生開的取血單去血庫取血，但血庫表示沒有血了。
3:50，產婦心電波消失，4:40，產婦臨床宣告死亡。
作為值班醫生，李建雪應該做什麽？
悲劇發生後，從院長到基層護士，長樂市醫院共 14 人被長樂市衛生局處理；李建雪被吊銷醫師執業資格，開除黨籍。
2014 年 10 月 ，李建雪作為值班醫生，被單獨提起公訴。2017 年 2 月，倉山區人民法院一審宣判李建雪為「醫療事故罪」。
所謂醫療事故罪，是指醫務人員由於「嚴重不負責任」造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為。
2008 年，最高人民檢察院、警察部明確了醫療事故罪主觀構成「嚴重不負責任」的立案追訴標準：
1、擅離職守的；
2、無正當理由拒絕對危急就診人實行必要的醫療救治的；
3、未經批準擅自開展試驗性醫療的；
4、嚴重違反查對、覆核制度的；
5、使用未經批準使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械的；
6、嚴重違反國家法律法規及有明確規定的診療技術規範、常規的；
7、其他嚴重不負責任的情形。
在一審中，李建雪被認定屬於第 7 種情況。醫方責任被直接等同於李建雪的個人責任，她被認為直接導致了產婦死亡。但當時，由於案發後沒有對孕婦陳某進行法醫鑒定，產婦死因不明。
隨後，李建雪上訴。
作為值班醫生，面對當時的情況，李建雪應該做什麽？
根據原衛生部《醫院工作制度與人員崗位職責》，對產婦進行收治、檢查與主動追蹤，是首診一線醫生，以及該首診醫生所在治療組二、三線醫生的職責。
李建雪作為值班醫生，需要負責各項患者臨時狀況的處理。在當天新入院患者、危重患者出現病情變化、危急情況時，應及時請上級醫生處理。
顯然，在本次事件中，產婦陳某並不是當天新入院的病人，首診醫生也沒有將產婦交接為危重患者，因此，李建雪不需要主動查看或重點巡視產婦陳某，李建雪此前不了解產婦檢查結果的異常，並不是她作為值班醫生的責任。
其次，根據助產士職責規定，正常產婦的生產由助產士觀察處理，遇到異常情況時及時通知值班醫生。在本次事件中，首診醫生判斷產婦陳某屬於「正常產婦」。因此，李建雪在助產士致電後前去查看產婦，完成了值班醫生職責。
最後，根據有關醫院制度，下級醫生遇到患者病情危急等情況時，應及時請示上級醫生處理，診療責任由參與診治中級別最高醫生負責。在產婦出現異常情況時，李建雪三次及時報告了上級二線醫生前來處理（產後出血、產道損傷、生命體征異常），並配合其他醫生進行了搶救。
也就是說，李建雪作為一名值班醫生，確實如她所說的「盡力了，沒有犯罪」。
李建雪案終審無罪判決書截圖
事實上，早在 2015 年 3 月 29 日，中國醫師協會婦產科醫師分會 7 名專家對此事故作出的討論意見已經認為，李建雪在醫療過程中堅守崗位、仔細觀察患者病情、及時向上級答覆請示匯報，遵循上級醫生醫囑，李建雪沒有擅離職守，其醫療行為不構成醫療事故罪相關情形——但該意見沒有被一審判決采信。
直到今天，在終審判決中，一審終於被推翻。
李建雪案終審無罪判決書截圖
奶酪理論：為什麽會發生不幸？
我們不難發現，在本次事件中，首診醫生沒有主動追蹤產婦的檢查結果、沒有對值班醫生李建雪進行交接；當產婦生命體征出現異常時，值班護士沒有及時作出判斷並通知李建雪；夜間搶救需要用血，但血庫沒有血了……無論這些行為與產婦最終的不良結局是否有關，這些缺失都是在診治環節中客觀存在的問題。
1984 年，耶魯大學榮譽教授查爾斯・佩羅提出了「常態事故理論」（Normal Accidents）。這一理論認為，世界上不存在完美的事情，設備、程序、任務、物品、環境等無一例外。因此，越是複雜緊密的系統就越容易發生事故。
顯然，醫院就是這這樣一個複雜而緊密的系統。所以按照這一理論，醫療事故一定會「常態性」發生——這聽起來似乎非常讓人絕望。
基於這一理論，曼徹斯特大學教授詹姆士・瑞森於 1990 年提出了「瑞士奶酪理論」（Swiss Cheese Model）。
根據瑞士奶酪理論，一個組織可以分為不同的層面，每個層面都有無可避免的漏洞。這些層面疊在一起，就像有孔的奶酪疊在一起。不安全的因素就像一個不間斷的光源，當這束光恰好能夠透過所有的漏洞時，事故就會發生。
瑞士奶酪理論示意圖（Wikipedia）
醫學診療也像一塊被層層分割、重疊組成的奶酪，正是由於已經存在了系統、機制上的缺失，才會發生一件醫療不良事件。在李建雪面對的本次事件中，參與診療過程中多位人員的疏漏、醫院管理流程不完善等問題，都是層層奶酪中的洞。
當然，此處需要強調的是，即使這名產婦的診療過程沒有任何疏漏，也不代表不良結局就不會出現。中國醫師協會的專家意見就認為，產婦的不良結局「非目前醫療技術所能夠完全避免。」
醫療技術水準的局限性，同樣是醫療糾紛中需要面對的現實。
因此，當我們反思事故發生的原因時，不能以人為因素作為唯一的考量點，而應該著重探討人為疏忽背後的系統錯誤。
人的疏忽永遠是無法完全控制的。當不良事件發生時，這意味著人們設計的防禦機制是有缺陷的，它無法及時發現、阻止人的疏忽。如何避免類似事件悲劇再次發生，應該是各界共同研討的話題。
畢竟，只有改變了系統性的原因，才能真正從根源上預防再次發生類似的醫療不良事件，避免患者與醫者共同的悲劇——將醫方責任直接等同於一線醫生的個人責任，對一名已經盡己所能的一線值班醫生苛責、問罪，並不能解決問題。
題圖/參考來源：李建雪案終審無罪判決書
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