最怕患者腹痛就診？看完這個病例心中有譜

「醫生，快來，救救我老公！」一大早，走廊上就傳來家屬十萬火急的求救聲，幾乎是同一時間，護士報告我，有急診病人住院！

身為臨床一線醫生，平時我們會碰到很多急診入院的患者，這時候家屬都很著急，我們能夠理解家屬的心情，但更重要的是儘快查看病人，制定診療方案。

「醫生，我快痛死了，快給我止痛，止痛！」

病人躺在病床上輾轉反側，大汗淋漓。

我以最快速度翻閱著病人的急診資料，一旁的家屬則不停地督促我「醫生，快點啊，他的情況越來越糟糕了。」

這個時候不能亂，我一直對自己說「你是醫生，不能被病人牽著鼻子走。」

這名患者，四十五歲，突發腹痛 1 小時入院，在急診科，查了心電圖示竇性心動過速。澱粉酶明顯升高，超過正常值五倍。血常規提示白細胞亦有升高。至於生命體征方面，除了心率快和血壓高之外，體溫和呼吸頻率正常。

急診科醫生考慮急性胰腺炎

心電圖排除心肌梗塞，急診科醫生考慮急性胰腺炎。理由是，患者昨晚有大量酗酒病史，飲白酒一斤，最重要的還是根據明顯升高的澱粉酶和白細胞。

再看患者疼痛的部位，也的確位於中上腹部。

我微微皺起眉頭，通過觸診，患者中上腹部腹肌緊張，有壓痛反跳痛，這提示著腹膜刺激征陽性，再加上患者心率快和血壓高，還有兩個診斷應該排除，那就是消化道穿孔和胸腹主動脈夾層。

在臨床上，雖然澱粉酶明顯升高多提示急性胰腺炎，但能導致澱粉酶升高的疾病卻不僅僅只是胰腺炎。

很多急腹症，比如消化道穿孔，消化性潰瘍，闌尾炎，膽囊炎等都有可能導致澱粉酶升高，而確診胰腺炎，尤其是鑒別輕症和重症的金標準就是通過胰腺增強 CT 檢查。

但沒有確診之前，不同的疾病，治療方法是完全不同的。

為了安撫患者和家屬，我詳細告知檢查的必要性，並親自陪同去檢查，通過腹部增強 CT 的掃描，排除了消化道穿孔，沒有闌尾炎，膽囊炎，腹主動脈夾層，甚至連急性胰腺炎都沒有，CT 顯示下的胰腺，周圍沒有任何滲出，倒是胃竇壁有增厚。

是否為消化性潰瘍所致？於是又完善胃鏡檢查，結果顯示為胃竇粘膜充血水腫，考慮胃炎，排除潰瘍。

是否為胸部疾病所致？思維進一步發散，比如胸膜炎患者可能表現為腹痛。但是胸部 CT，排除了肺部和胸膜病變，也沒有胸主動脈夾層。

回到病房時，患者依舊腹痛劇烈，而且癥狀越來越嚴重。

究竟是什麼導致了腹痛？

再次詢問病史，不放過任何細節，家屬反應兩年前，患者體檢時曾發現血糖升高，當時考慮 2 型糖尿病，但患者一直未引起重視。

其實在急診科的時候，患者就急查了血糖，結果顯示空腹血糖輕度升高，為 8 mmol/L。

雖然糖尿病的併發症是有可能導致腹痛的，但輕度異常的血糖，實在讓人難以相信。

直到動脈血氣分析結果出來，提示患者有嚴重的代謝性酸中毒，代謝性酸中毒，難道這就是幕後的罪魁禍首？

臨床上，代謝性酸中毒可刺激腹膜神經叢，引起腹肌緊張，形成假性腹膜炎；

也可導致細胞內缺鉀，酸鹼失衡，引起胃擴張和麻痹性腸梗阻引起腹痛；

另外酸中毒的毒性產物可直接刺激腹膜引起腹痛。

代謝性酸中毒的診斷明確，一切似乎明朗了，但又有一個疑問：

是什麼導致了代謝性酸中毒？

但隨後的檢查進一步證實了患者血酮體明顯升高，達 5 mmol/L，尿酮和尿糖都為陽性，糖化血紅蛋白也有明顯升高。

排除了飢餓和其他原因導致的酮症，最終，通過科室疑難病例討論，我們還是考慮為非高血糖所致的糖尿病酮症酸中毒。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常見的一種糖尿病急性併發症，糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水電解質、酸鹼平衡失調，導致代謝性酸中毒。

因 DKA 可以導致胰腺損傷和胰腺功能紊亂，故可導致澱粉酶升高，也可應激性引起白細胞升高。

臨床上常見的為高血糖所致糖尿病酮症酸中毒，但也有一部分 DKA 患者，血糖不高，甚至正常或偏低。

只是，重新回顧，仍感步步驚心。身為臨床醫生，我們首當其衝的直覺固然重要，但判斷病情，往往只是醫生的主觀經驗。

證實則需要客觀的依據，醫生就像偵探，只有抽絲剝繭，才能發現幕後真兇。行醫路上，多有幾個疑問，一來可以避免誤診，二來可以更好地保護自己和病人，切忌一條道走到黑。

文末提醒

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