華醫心誠醫生集團：病例講解心臟擴大鑒別診斷思路（三）

本 期 導 讀 ：

本期繼續分享華醫心誠醫生集團醫學部推出的「心肌病超聲診斷」系列課程第二講《心腔擴大患者的超聲診斷及鑒別診斷思路》的第六節《心臟擴大鑒別診斷思路（三）》。

華醫心誠醫生集團孔令秋：心臟擴大鑒別診斷思路（三）

本節課同步字幕：

◆◆病例三◆◆

第三個病人是73歲的老年男性：

活動耐量下降1年，心電圖無異常，心臟彩超顯示整個心臟擴大，室間隔處有舒張期的紅色的血流，這個四腔心也能看到。在四腔心切面還可以看到右心房側壁、靠近三尖瓣瓣環的地方，有個圓形的結構，考慮可能是冠脈。我們就繼續看冠脈，右冠狀動脈是在此處。那麼我們測一下以舒張期為主的這個分流，是一個異常血流信號。

該患者做了冠脈造影檢查，結果令人吃驚。

這個患者只有一根右冠狀動脈起源於主動脈，走行到遠端之後通過很多的側枝動脈（CA）回到了左心系統，最後通過左主乾又跑到了肺動脈裡面。

所以該患者的診斷非常清楚：左冠狀動脈異常起源於肺動脈。

正常情況下應該是兩根冠狀動脈血管都起源於主動脈，但該患者只有一根起源於主動脈，另一根起源於肺動脈，那麼起源於主動脈的這一根就通過豐富的側支循環把血液供應到整個心臟。

當然我們也會遇到一些心臟側枝不是特別豐富的人，因為缺血心肌病，左邊根本沒有血，很快就死於心衰。該患者也出現了心衰，因為他畢竟側枝循環不是特別豐富，最後肺動脈還倒血，所以就會出現這種改變。

這個患者最後做了冠脈旁路移植術。切開以後 ? 動脈插管 ? 找到這個異常起源的冠脈 ? 把它切斷 ? 切斷之後接到主動脈這邊 ? 把它縫上 ? 縫上之後把肺動脈這邊給縫好 ? 最後閉合兩個血管的開口。最後搭完橋之後就好了。這個患者就是70多歲才診斷的先心病，也是非常不容易。

◆◆病例四◆◆

第四個病人的診斷是雙房擴大。看下該患者的三張動態圖：

• 在長軸切面可以看到左房明顯擴大，左室不是很大；

• 四腔心切面，兩個心房明顯擴大，兩個心室還比較小；

• 下腔靜脈塌陷率比較弱，基本上塌陷率是消失的。

我們看了這個病例之後，有什麼感想呢？兩個心房大，心室反而不大，它是什麼疾病？當時我們很多醫生認為他是心律失常心肌病，是房顫引起的。該患者確實有房顫。但其實，這個患者我們繼續去看，可以看到這個患者的收縮功能是好的，但是室間隔處有彈跳征（彈跳征就是突然間快速的抖動）。結合患者二尖瓣前向血流的頻譜，是一個單峰，A峰非常小，限制性的成為障礙，所以該患者應該是限制型心肌病的改變或者是縮窄性心包炎。

那麼如何鑒別限制型心肌病和縮窄性心包炎？下圖分別是：

正常心臟、限制型心肌病、縮窄性心包炎

後二者的血流動力學改變是不太一樣的。隨著呼吸動度的改變，二者間會發生不一樣的變化。如果是限制型心肌病，那麼因為室間隔、左心室、右心室都是僵硬的，所以兩個心室間壓力曲線變化是比較同步，要高都高，要低都低。

而限制型心肌病不一樣，它的心臟壁周圍的肌肉不能動，室間隔還可以隨便的擺動，所以它這個曲線的變化可能是相反的，上面是左室的曲線，逐漸下降、慢慢上升；右心室壓力曲線是逐漸上升、緩慢下降，是相反的一種狀態。

為什麼會出現這種改變？

限制型心肌病

我把其心臟比喻為一個木頭的關公或者石頭的關公，它裡面和外面都是僵硬的。所以說，這時候間隔和遊離壁，不管是左房、左室，還是右室遊離壁，整個心臟都不能動。所以壓力曲線非常同步，左心室和右心室壓力曲線非常同步。

縮窄性心包炎

它是個「肉的關公」，不是木頭或者石頭的。它之所以硬，是因為外面這身衣服（殼）比較硬，穿了一身鎧甲，裡邊還是肉長的。活動的時候雖然間隔不能動，壓力曲線隨著間隔的擺動，那麼兩側的壓力會出現相反的變化。

這是限制型心肌病和縮窄性心包炎的主要鑒別點。

這個患者到底是哪一種疾病？

繼續做X光。高手一看就比較清楚，為什麼？非常清楚，這是雞蛋殼一樣的改變。整個心臟外面白色的這些全部是類似鎧甲一樣的東西，心臟穿了鎧甲。我們知道心臟穿了鎧甲就是「肉的關公」，就是縮窄性心包炎，而不是限制型心肌病。那麼他還做了冠脈造影，造影過程中可以看到心臟周圍外邊黑色的地方全部都是鈣化，像雞蛋殼一樣的改變。蜘蛛位周圍全部是硬的，下壁處比較明顯，前壁處的鈣化斑也是比較多的。主要他是一個藏族人，是因為這個心包的結核所引起的縮窄性心包炎，這是一個典型的雙囊改變的病例。

未完待續 敬請期待

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