治療肝癌還有什麼新方法嗎？

專家簡介

韓大康

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病與腫瘤生物科副主任醫師、醫學碩士，首都醫科大學北京佑安醫院優秀見習教師，全國肝膽病諮詢專家。工作25餘年一直從事肝病專業的臨床醫療、教學、科研工作，對慢性肝炎的抗病毒、抗纖維化、肝臟腫瘤、重型肝炎肝衰竭治療有豐富的臨床經驗。對於肝臟腫瘤進行了靶向和免疫治療的臨床研究。在肝膽相照上發表科普文章17篇。參與編寫《疑難及重症肝病查房實錄》《人工肝治療學》《新編臨床實習手冊》《感染科專科醫師臨床思維》等著作。

在門診經常有患者家屬拿著核磁片子問我肝癌還有什麼新辦法嗎？是的，一般來說肝癌的診斷並不困難，如何治療才是大家最關心的。

肝癌是一種惡性程度較高的疾病，在全球癌症死因中位居前列，在中國的發病率尤其高，且有發病年齡輕的特點。最主要發病原因是與B肝病毒的感染有關。

肝癌中肝細胞癌（HCC）佔絕大多數。與其他腫瘤相比，肝癌的臨床治療總體效果並不高。目前肝癌的常規治療是手術切除、微創介入。肝移植是早期患者可以選擇的方法之一。

近年來化療、放療、靶向及免疫療法等治療措施也被越來越多地應用於肝癌，主要針對不能手術切除的中晚期患者，因為多數肝癌患者發現時都已經是晚期，失去了外科手術時機。因此以藥物為主的靶向及免疫治療的效果及其進展是很多患者最為關心的。

另外，肝癌的治療在臨床上都是採用多學科診療團隊模式（MDT），涉及到肝膽外科、腫瘤內科、介入科、影像科、感染科、肝病科以及放療科，這樣可以避免單科診療的局限性，最大程度的提高治療效果。

手術切除（LR）是原發性肝癌的首選方法，經過多學科評估可以作為一線根治性的治療措施。臨床操作既要考慮到手術切除的徹底性，也要考慮保留足夠的肝組織，以利於術後的代償，適用於早期患者。肝移植（LT）也是肝癌最佳根治性措施，尤其是早期的小肝癌，當然具體實施需要結合患者意願及MDT評估。

微創介入治療的方法主要包括：經肝動脈化療栓塞（TACE）和局部消融的手段，局部消融又分為射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷凍治療（CRA）、無水酒精注射（PEI）等不同的方法。

對於多個病灶或者更大腫瘤的患者現在多採用經肝動脈化療栓塞（TACE）+消融聯合治療，效果優於單純消融治療。

微波消融（MWA）是我國常用的方法，無水酒精注射（PEI）可以用於不能射頻消融（RFA）的肝癌患者。

放射治療（RT）目前主要是立體定向放療（SBRT），多用於中晚期肝癌的姑息治療，緩解癥狀，並不是目前首選方案，原因是現有的臨床數據不能證明它能改善肝細胞癌患者的轉歸。

經肝動脈化療栓塞（TACE）是肝癌非手術治療中最常用的方法，另一種與之類似的方法叫肝動脈灌注化療（HAIC），臨床研究證明該療法有一定效果。

以上治療方法的應用，在我國肝癌治療指南均給出具體的指導意見。

分子靶向藥物是當前腫瘤治療的研究熱點。靶向治療就是通過特定靶點靶向腫瘤局部而發揮作用。相應的藥物可以高效並選擇性的干擾或阻斷癌細胞生長信號的傳導通路，從而達到抑製癌細胞生長的目的，對正常組織細胞毒副作用輕。

在肝癌治療方面，這一類的藥物有：索拉非尼、瑞戈非尼、倫伐替尼、卡博替尼、雷莫蘆單抗等。

索拉非尼（Sorafenib）是第一代肝癌分子靶向藥物，臨床證實能夠延長肝癌患者總生存期（OS），主要副作用是手足綜合征、腹瀉。在臨床上目前比較多的方案是用索拉非尼聯合局部治療。

倫伐替尼（Lenvatinib）是一個多靶點的口服酪氨酸激酶抑製劑，同時具有較強的抗腫瘤細胞增殖及抗血管生成的作用。臨床試驗證明與索拉非尼相比，在總生存期（OS）、疾病進展時間（TTP）、無進展生存期（PFS）、客觀緩解率（ORR）等方面都有改善。因此包括NCCN、CSCO等組織在內的最新臨床指南都推薦倫伐替尼作為晚期HCC一線治療。高血壓、蛋白尿是其常見的不良反應。倫伐替尼聯合PD-1單抗有協同作用，這一方案疾病緩解率更高，目前研究認為是較有前景的方案，也是當前研究的熱點。

瑞戈非尼（Regorafenib）用於索拉非尼治療失敗的病例，臨床數據顯示可以延長索拉非尼治療後進展的HCC患者的總生存期（OS），其安全性較好。卡博替尼（Cabozantinib）是酪氨酸激酶抑製劑，可靶向VEGF等位點，雷莫蘆單抗（Ramucirumab）是一種VEGFR2單克隆抗體。這三種藥物目前都作為二線治療推薦藥物。

以上的藥物都存在副作用，但如果Child-pugh A期開始系統治療，患者對藥物耐受性較高，治療效果也會較好。

PD-1抑製劑和PD-L1抗體在黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等腫瘤治療上有出色的表現，人們希望其在肝膽腫瘤方面也有類似的情況，這一類的藥物有納武單抗（Nivolumab, 納武利尤單抗）和派姆單抗（Pembrolizumab, 帕博利珠單抗）。在2018年的ASCO年會上有學者報告了倫伐替尼聯合帕博利珠單抗有良好的安全性和有希望的療效，中位無進展生存期（PFS）9.69個月。現階段這是肝癌治療上的研究熱點，希望儘快有療效出色的藥物應用於臨床。

目前肝癌的靶向治療和免疫治療都有一定效果，給晚期患者帶來希望，但這些藥物都存在著不同程度的副作用，臨床試驗中在評價指標如總生存期（OS）、客觀緩解率（ORR）、無進展生存期（PFS）等方面顯示有效，但還沒有實現普遍大幅度提高療效，有時需要基因檢測。

因此，肝癌的治療還要進一步努力研究，現在還有多種免疫治療聯合方案在臨床試驗進行中，另外還有一些細胞生物治療的方案。

相信肝癌的治療一定會不斷地發展，為不可切除或晚期HCC患者帶來療效更好的選擇方案。

目前對於高危患者要做到定期檢查，積極治療基礎疾病如慢性肝炎，預防和早期發現腫瘤的意義更重要。

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