本期《病例問答》欄目由山西省太原市婦幼保健院李艷老師答：「一例繼發性閉經診治」。
Question
（一）排卵障礙分類
世界衛生組織WHO把排卵障礙分為三型，這一分類法，自上世紀80年代後即得以應用，我將這一分類法延伸，但前提需要排除妊娠、性發育異常，排除這些問題後再來以孕激素試驗、雌孕激素試驗劃分型別，根據不同型別使用不同方案來治療，這樣診斷與治療則非常清晰明了。
I型：內源性促性腺激素降低，雌激素水準極低。其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中樞性閉經的特殊類型，此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。
II型：促性腺激素水準正常，但有一定內源性雌激素。此型多見於多囊卵巢綜合征、卵巢儲備功能降低、體重異常、部分甲狀腺，腎上腺功能異常等疾病導致的排卵障礙，此型孕激素試驗陽性即撤退後有出血。
III型：高促性腺激素性腺功能低下。此型孕激素試驗陰性即無撤退性出血。
如果孕激素試驗陰性，則需要做雌孕激素試驗。I型排卵障礙和III型排卵障礙均表現為孕激素試驗陰性，雌孕激素試驗陽性，我們也可把這2型統稱為低雌激素性閉經。雌激素低，必定孕激素也低，因為雌激素低，表明卵泡不能發育，而只有卵泡長大並且排卵後，才能分泌孕激素，所以I型排卵障礙和III型排卵障礙是既缺雌激素又缺乏孕激素。婦科內分泌治療原則：缺什麼，補什麼，此時既要補充雌激素，又要補充孕激素。可用復方製劑：克齡蒙、芬嗎通。
而II型排卵障礙，使用孕激素就可以出血，說明患者能分泌生理劑量的雌激素，雌激素使她的子宮內膜增長到一定厚度，在使用孕激素後，能發生撤退性出血，所以II型排卵障礙不缺雌激素，隻缺孕激素，故只需要補充孕激素，是不需要補充雌激素的。
（二）繼發停經或閉經的診斷流程
首先排除妊娠後進行試驗。包括：孕激素試驗和雌孕激素試驗。
1．孕激素試驗：由於口服孕激素有肝首過效應，生物利用度低，而肌注的黃體酮注射液沒有肝首過效應。為確保效果，建議採用黃體酮注射液20～40mg，肌肉注射，3～5天。如果孕激素試驗陽性，表明患者不缺雌激素，缺的只是孕激素，不再進行雌孕激素試驗；如果陰性，則進行雌孕激素試驗。
2．孕激素試驗（－），需要進行雌、孕激素序貫試驗。
（1）孕激素試驗（－）、雌、孕激素序貫試驗（－）：對於繼發性閉經的患者考慮為子宮性閉經。如無出血，必要時重複一次。
（2）孕激素試驗（－）、雌、孕激素序貫試驗（＋）：表明生殖道、子宮正常，發生了低雌激素性閉經包括I型和III型排卵障礙性疾病。
隨後再結合基礎生殖激素測定來判斷患者為幾型排卵障礙。
（三）閉經的治療：總的原則「缺什麼，補什麼」
1．孕激素試驗（＋）：缺孕激素，補孕激素
II型排卵障礙，此型孕激素試驗陽性即撤退後有出血，說明患者體內有生理劑量的雌激素，患者是因為稀發排卵或無排卵導致的停經或月經紊亂。沒有排卵，就沒有孕激素的產生，定期補充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要補充雌激素。對於育齡期婦女如有生育要求，也可以促排卵治療。
2．孕激素試驗（－）並且雌孕激素試驗（＋）：I型或III型排卵障礙，缺雌激素和孕激素，需要補雌孕激素。
3．孕激素試驗（－）並且雌孕激素試驗（－）：不缺雌孕激素，不需要補雌孕激素。
如果為宮腔粘連，需要宮腔鏡下分離粘連後使用大劑量雌激素治療；下生殖道異常導致的閉經根據不同情況而需要做相應治療，如處女膜切開或陰道成型術等。
（四）分析此病例
患者多次使用孕激素無撤退性出血（孕激素試驗陰性），此患者性激素可以看出，FSH：6.53mIU/ml，LH：5.61mIU/ml，E2：343pmol/L，P：48nmol/L，T 0.30ng/ml，PRL：15.07ng/ml，為黃體期，有排卵，說明下丘腦-垂體-卵巢均正常，此時可以把其看做雌孕激素序貫試驗陰性，只不過此時的雌孕激素不是外源給的，是自身所分泌的，但是道理都一樣。患者孕激素試驗陰性，雌孕激素試驗陰性，說明閉經的原因發生在下生殖道及子宮。而婦科檢查，患者陰道是暢通的，臨床上也無周期性腹痛，故目前考慮為子宮性閉經。宮腔鏡檢查：無宮腔粘連，子宮內膜薄，需要追問患者在閉經前是否有宮腔操作史，是否有結核病史及嚴重的盆腔炎病史等。患者37歲有排卵，如無生育要求，不需要治療；如有生育要求，則需要使用雌激素來增長內膜厚度。專家簡介
李艷
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室