單相抑鬱 VS. 雙相抑鬱

在門診和住院病人以及兒童和青少年中，雙相情感障礙常常被誤診為單相抑鬱。對DSM-5及其前身DSM-IV的依賴是誤診問題的一部分，因為雙相情感障礙的診斷標準未能捕捉到該疾病的許多「較輕」(不太明顯的躁狂和輕躁狂)臨床特徵。例如，DSM-5對輕度躁狂發作(輕度雙相症患者經歷的輕度興奮)的標準要求發作持續「至少連續4天」，並且「幾乎每天大部分時間都存在」。而根據我們的經驗，大多數輕度躁狂發作的時間較短，從半天到兩天不等，平均約為1.5天。

DSM-5還要求輕度躁狂的嚴重性標準，而明確的輕度躁狂發作患者往往不符合這些標準。例如，他們可能無法體驗到思維奔逸，或參與諸如「無節製的瘋狂購物、輕率的性行為或愚蠢的商業投資」之類的活動。這些患者通常把這些輕微的興奮描述為感覺正常，並且報告一種更快樂的心情，更多的笑容和笑聲，精力更充沛，睡意更少，更健談，社交更活躍，完成未完成任務和項目的動力更強。這些軟相(亞閾值)輕躁發作是真實的，如果臨床醫生沒有發現它們，可能導致誤診和不適當的治療。

抑鬱症患者往往無法報告這些短暫的閾下輕躁發作，或認為它們與診斷和治療無關。而探究性問題常常會對此有所幫助。例如，應該問一個抑鬱症患：「你上個月有過開心的一天嗎?」以及「那天你在哪裡，做了什麼?」「引起短暫情緒改善的歷史是區分單相抑鬱症和雙相抑鬱症的關鍵。篩選工具，如情緒障礙問卷和雙相情感障礙頻譜診斷量表，可能有助於區分單相和雙相抑鬱症。本文中，我們提出了我們對這一重要區別的看法。

區分這兩種類型的抑鬱症

雖然很難區分單相和雙相抑鬱症，尤其是在沒有明顯的躁狂或輕躁發作史的情況下，我們發現以下標準有助於作出診斷決定。

發病年齡。雙相情感障礙通常發病更早。兒童和青少年雙相情感障礙的典型表現是抑鬱或激動的混合狀態，具有躁狂和抑鬱的特徵，通常伴有快速的情緒循環。單相抑鬱症通常發生在較晚的年齡，患者在兒童期或青少年時期沒有明顯的抑鬱發作或情緒波動史。對於有抑鬱症主訴的病人，一定要問的一個重要問題是，「你第一次經歷抑鬱症發作時多大?」

性別差異。具有更微妙（更柔軟）呈現的雙相情感障礙，例如亞閾值高，在女性中比男性更常發生。然而，男性雙相情感障礙的總體發病率可能略高於女性。單相抑鬱症在男性和女性中發生的頻率大致相同。

發病的速度。雙相抑鬱發作比單相抑鬱發展得更快。雙相情感障礙患者通常會在一夜之間從正常狀態轉變為非常抑鬱的狀態，而在我們的臨床經驗中，單相情感障礙的進展要慢得多，通常需要幾個月的時間。

自殘自傷。患有雙相情感障礙的青少年和年輕人經常進行自我傷害行為，通常用刀、剃刀甚至鋒利的指甲切割。雖然這些患者也可能有自殺念頭，並試圖自殺，但他們通常認為切割是一種從緊張和痛苦中獲得解脫的方法。這些行為通常與人格障礙的診斷有關；然而，在我們看來，它們是雙相情感障礙的特徵。

多動症。雙相情感障礙常與注意缺陷多動障礙(ADHD)同時發生。成人雙相情感障礙患者往往有ADHD癥狀，這可能使他們的治療複雜化，甚至在他們的情緒障礙得到穩定之後，也會導致功能障礙。

物質使用障礙。過度使用酒精和藥物在各種精神疾病患者中很常見，但雙相情感障礙患者同時出現藥物使用障礙的比例異常高——40%至50%。

食慾和體重差異。單相抑鬱症患者通常會出現食慾下降和體重減輕的情況，而在我們的臨床經驗中，雙相抑鬱症患者往往會暴飲暴食，渴望攝入碳水化合物，體重增加。

睡眠問題。雙相抑鬱症患者對睡眠的需求增加(與他們在躁狂時所經歷的相反)，無論他們睡了多長時間，白天還是昏昏欲睡，並且早上起床困難。單相抑鬱症患者也有睡眠障礙：他們可能容易入睡，睡幾個小時，然後醒來，但無法再次入睡。然而，這些病人通常不會抱怨白天嗜睡。

情緒的日間變化。單相抑鬱症患者經常報告說，他們的抑鬱癥狀以晝夜節律的方式波動。例如，他們可能報告說他們的抑鬱在早上更嚴重，但在晚上會有所改善。這種晝夜節律的規律性變化在雙相抑鬱症患者中通常不明顯，他們的情緒可能會出現不可預測的變化或對壓力因素作出反應。然而，一些雙相情感障礙患者表現出超快的情緒循環，這可能與單相抑鬱症患者的晝夜情緒變化相混淆。

複發傾向。儘管單相和雙相抑鬱發作都會複發，但早期生活中多次複發發作的模式是雙相情感障礙的特徵。

行為史。雙相抑鬱症患者比單相抑鬱症患者更有可能有多段婚姻、多段戀愛關係、濫交事件、法律問題或財務揮霍的歷史。

對抗抑鬱葯的反應。雙相抑鬱症患者對抗抑鬱症單葯治療表現出非典型反應，如抑鬱癥狀惡化，情緒初步改善，隨後效果喪失，對抗抑鬱葯過早反應（如開始服用抗抑鬱葯後1至2天情緒改善），抑鬱癥狀（情緒循環）的波動。我們認為，多次失敗的抗抑鬱藥物試驗，是雙相情感障礙誤診為單相抑鬱的有力證據。

遺傳學。雙相情感障礙是最容易遺傳的疾病之一。家族史很重要，但受影響的親屬可能被誤診為單極抑鬱症或精神分裂症，或者據說經歷過「神經衰弱」。

邁向更好的診斷

1980年，隨著《精神疾病診斷與統計手冊》(DSM-III)的出版以及隨後的修訂和更新，基於標準的精神病學體系的出現，構成了精神病學診斷的重大進展。隨著我們對精神癥狀和綜合征的病理生理學、遺傳學和表觀遺傳學的了解越來越多，未來的診斷系統將改善尚未解決的有效性問題。

在很大程度上，DSM-5比之前的診斷迭代更先進，但我們認為，就雙相情感障礙的診斷而言，DSM-5有2個問題。主訴抑鬱症的患者通常被診斷為「重度抑鬱症，排除雙相情感障礙」。我們認為，這個公式應該被推翻。根據我們的臨床經驗，我們認為大多數就診的抑鬱症患者是雙相抑鬱症，而不是單相抑鬱。我們的經驗和觀察結果來自治療超過25年的數千名患者，我們希望這可能對臨床醫生有幫助，為更多的情緒障礙患者帶來緩解。