針刀醫學臨床診療與解剖班
肩袖的組成
肩袖肌主要有幾塊肌肉組成：肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌。
肩關節力偶：肩胛下肌與岡下肌、小圓肌。
岡上肌與三角肌
1、肩胛下肌
2、岡上肌的作用是肩外展
3、岡下肌與小圓肌
盂肱關節的關節囊均增加了肩關節的活動度，但對穩定性作用較少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相當於「護欄」或「止動墊」，可有效提高穩定性。由於肩關節骨性結構對穩定性貢獻很少，因此大部分穩定性是周圍肌肉和韌帶來提供。韌帶是維持肩關節穩定性的靜態結構，也是肩關節大角度運動的最主要穩定結構。肩關節韌帶主要有盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶、喙肩韌帶和喙肱韌帶。
1、盂肱上韌帶就在二頭肌長頭起點之前經過盂上結節，到靠近肱骨結節間溝內側脊小結節尖近端。0°外展位時，盂肱上韌帶和喙肱韌帶一起主要限制肱骨頭向前下脫位，也是同一位置前後方向最主要的穩定結構。
2、盂肱中韌帶起自寬闊的盂肱上韌帶之下，沿著盂前緣直達盂緣的下1/3，斜向下外，擴大並附於小結節深至肩胛下肌腱，並與之融合。當低度或中度外展過程中，盂肱中韌帶限制外旋，但是當在90°外展時，則影響很小。
3、盂肱下韌帶起自盂唇的前中後緣，行向前下至肱骨頸下內面。盂肱下韌帶由很厚的前束和略薄且清晰的後束和一個較薄的腋囊組成，像「吊床」一樣的結構模式。外旋時懸帶滑向前上，前束緊張，後束鬆弛。內旋是恰恰相反。當肩關節外展45°或更多時，前下盂肱韌帶複合體是穩定前後方嚮應力的主要韌帶。岡上肌和肩胛下肌腱融合成一個鞘狀結構，在肱二頭肌溝入口處環繞肱二頭肌腱。鞘的頂層是由岡上肌腱組成，底層是由肩胛下肌腱組成。這種關係與肩胛下肌腱撕裂常並發二頭肌損傷有相關性。
根據肌腱損傷的深度分為：肩袖全層和部分撕裂。肌腱全層撕裂又根據大小分為：小撕裂(小於1cm)、中度撕裂(1~3cm)、 大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大於5cm)。肩袖損傷根據部位分為：滑囊側、關節側及肌腱內損傷。
骨性結構
肩關節靜態穩定系統
肩袖損傷的診斷
肩袖損傷在本質上是一種退行性疾病，多數沒有明確外傷史。肩袖損傷英文名稱為「Rotater cuff tears」，這個「tears」是撕裂的意思，而不是外傷的意思。因此，外傷史並不是診斷肩袖損傷必須的條件。
肩袖損傷最主要的癥狀是肩關節疼痛，且經常在做過頂動作時加重，主動活動疼痛更加明顯，嚴重時夜間會痛醒(83%)。但是疼痛位置多不確切，成鈍痛、遊走性，多在肩關節前後邊緣，可放射到三角肌止點、肘關節、前臂等部位，需要與頸椎病鑒別。肩袖損傷通常導致肩關節無力、主動活動喪失，主要是前屈、外展、外旋或內旋力量弱。應該明確的是肩袖損傷造成上肢肌力減弱，但上肢可以完成上抬動作，如果上肢完全無法上抬，應考慮臂從神經損傷以及中樞神經系統疾病。開始時肩關節被動活動度能完全保留，疼痛可導致一定程度的主動活動受限，發生粘連性關節囊炎後被動活動才受到影響。
肩關節的特殊檢查：空罐試驗敏感性最高(68.4%)，墜臂試驗和lift-off test的特異性最高(100%)，而Neer test準確率最高(75%)。檢查岡上肌和岡下肌時，Jobe sign和 full can test 準確率相當。Howkins sign敏感性83%，特異性23%。疼痛弧試驗敏感性97%，特異性5%。外旋滯後試驗和墜臂試驗對於診斷全層撕裂有著較高的特異性(91%和86%)。Lift-off陽性對於診斷肩胛下肌全層撕裂和脂肪浸潤特異性很高。但是單獨一個檢查對診斷肩袖損傷是不夠的，多個試驗聯合在一起可以明顯提高診斷效率。
撞擊綜合征
Neer征：患者取坐位，檢查者穩住肩胛骨的同時，將患肩大幅前舉，導致大結節與肩峰相撞擊。是肩袖損傷的重要病因之一，尤其是岡上肌損傷往往伴有肩峰下撞擊征陽性表現。（疼痛弧60°-120°）
可能的原因，肩峰的分型
Hawkins試驗：患者取坐位，前屈肱骨頭至90°並屈肘90°，然後強製內旋肩關節。本試驗作為Neer征的補充都是檢查肩關節撞擊征的。
Gerber喙突下撞擊試驗：動作與Hawkins試驗相似，肩關節前屈90°、肘關節伸直位，在水準面內收10°~20°，使小結節與喙突相接觸。疼痛提示喙突下撞擊征。
岡上肌抗阻試驗
Jobe 試驗（空杯試驗）：肩關節外展90°，水準面內收30°(肩胛骨平面)，內旋使大拇指向下，然後檢查者在患者雙側手腕處施加垂直向下的應力，並囑患者抗阻力外展肩關節。本實驗用於檢查岡上肌肌力。與對側相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。
岡上肌完全撕裂，可以出現落臂征。
岡下肌和小圓肌抗阻試驗
外旋應力試驗：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩關節外旋45°~60°，檢查者於手背處施加應力，囑患者做對抗動作，檢查肩關節外旋肌力(岡下肌和小圓肌)。
外旋滯後試驗：患者背對檢查者，肘關節被動屈曲90°，檢查者維持患者肩關節前屈20°並最大外旋位，檢查者放鬆腕部後，囑患者維持上肢位置，如不能維持為陽性。同樣是檢查岡下肌和小圓肌的功能。（類似投籃試驗及吹號角試驗）
墜落征：患者背對檢查者取坐位，檢查者在肩胛骨平面保持患者上肢前舉90°，肘關節屈曲90°並最大限度外旋上肢。檢查者放鬆腕部，要求患者主動維持肘關節位置。如果滯後或「掉下」，則為陽性，主要檢查岡下肌功能。
Lift-off 試驗：主要用於檢查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢內旋，手背部靠緊下腰背部。如果患者不能將手背抬離下腰背部，此試驗為陽性。
壓腹試驗：患者用手掌壓住腹部，維持上肢於最大內旋位。如果主動內旋有力，肘關節不會向後掉落，肘關節位於軀體前方。如果肩胛下肌受損，不能維持最大限度內旋，患者感覺無力，肘關節將回落，掉到軀乾後方，也就是患者趨向於向前曲腕部來壓住腹部。
X線檢查：
超聲檢查：超聲檢查是一種可靠的、快速的、準確的檢查手段，既經濟又節省時間。超聲可以提供非常清晰的肩袖影像，特別是大的和巨大的撕裂，敏感性和特異性與MRI相當。它對於肩袖全層損傷有著很高的敏感性(96%)和特異性(93%)，對部分撕裂也有很好的診斷價值(敏感性84%，特異性89%)。它過分依賴檢查醫師經驗。
核磁共振：MRI不但可以顯示肩袖損傷的程度、範圍、肌腱回縮、脂肪浸潤和肌肉萎縮等情況，還可以顯示肱二頭肌長頭腱、肩峰形態、肩峰下間隙、肩鎖關節等更多的資訊。
鑒別診斷
治療
非手術保守治療相當重要，尤其是早期單純肩袖挫傷，經4~6周保守治療，組織腫脹即可消退，有利於後續手術操作。所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或者活動量小的患者在病程早期應採用非手術治療。
非手術治療肩袖損傷的方法包括：休息、非激素類抗炎藥物應用、物理療法、局部封閉、鈣化沉澱物抽吸、各種有利恢復肌肉力量練習及綜合康復方法。但目前越來越多的學者認為一旦確診肩袖損後，應儘早行手術治療，因為隨著病程的延長，肩袖損傷的程度加重(部分損傷變為全層損傷)，損傷的尺寸大小會增加，且肌腱發生退變(脂肪變性)、肌腱品質下降(脂肪浸潤)影響術後肩袖癒合。因此我們認為保守治療時間不應過長，以3-6月為宜。慢性損傷病例經6個月系統保守治療無效，或50歲以下急性損傷病例伴肩關節外旋、外展、主動上舉受限，影像學證實肩袖破裂者，宜儘早手術修補。
從解剖學角度講，肩袖在肩關節的三維活動中起一定的作用。在冠狀面，三角肌和肩袖下半部分(岡下肌、小圓肌、肩胛下肌)是一對力偶;在水準面，肩袖前部(肩胛下肌)和後部(岡下肌、小圓肌)之間是另一對力偶。肩袖撕裂修復的目的是使這兩對力偶重新獲得平衡，恢復肩關節穩定性，而不僅僅是修補撕裂口。有關肩袖修復的另一個關鍵的生物力學因素就是牢固修復肩袖橫纜區的兩端，其重要性經常被忽視。
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附：針刀培訓計劃
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