- 特邀專家:莫志碩,中山大學附屬第三醫院感染科主治醫師
慢性乙型肝炎的治療,目前世界公認最有效的手段就是抗病毒治療,就是俗話所說的,治病根。
對付B肝病毒藥物分兩類,一類是口服核苷(酸)類似物(NAs),另一類是干擾素。其中,NAs是最常用的藥物。
然而,儘管NAs藥效強大,安全可靠,在使用過程當中,仍然要定期複查。
在定期複查時,部分病人出現原本控制良好的B肝病毒(HBV-DNA)出現再次升高。
這種情況就一定意味著藥物無效了嗎?
其實,HBV-DNA再次升高的原因,不能一概而論,臨床上需要考慮多種情況,下面小羔羊聊聊幾點自己的看法。
1、實驗差錯
對於臨床檢查結果,小羔羊的態度一直都是——不能不信、也不能盡信。
當檢測結果與臨床不符時,首先需要考慮的是檢測結果是否可信。
或許有人會問,儀器檢查還會有錯?
嘻嘻,這種事還真是不少見。
最近就遇到一件烏龍事情——
一位醫護人員,既往檢查兩對半都是2/4/5陽性,而且有高滴度的抗體。
按理來說,如果不是特殊情況(例如長時間大量使用免疫抑製劑等),是可以高枕無憂的。
不過呢,他某天再次檢查,竟然發現自己變成「小三陽」了(1/4/5陽性)。
了解到情況後,我第一時間給出自己的愚見,並等待進一步的驗證。
戲劇性的事情發生了,複查結果出來,又變回2/4/5陽性!
有可能真的這樣嗎?
有的,唯一的解釋就是檢驗結果出問題。
在臨床工作當中,HBV-DNA的檢測也有這種情況。
如果考慮是檢測結果問題該怎麼辦?
很簡單,再來一次就好。
能夠換一種檢測方法來複查就更放心(防止某一批次試劑品質問題)。
2、依從性不佳
NAs治療過程中,出現HBV-DNA再次升高,必須考慮依從性問題。
什麼叫做依從性?就是能否規範地執行醫生的治療意見。
在門診上班的時候偶然見到這種情況——
醫生:半年沒來,在其他地方就診嗎?
病人:沒有啊,隻來這裡。
醫生:隻開一個月的藥用了半年?
病人:是的,我改成隔天服藥一次,發現沒什麼問題,後面改成三天一次,現在是一周一次。 醫生:……
這種患者久病成「醫」的現象不少見,作為醫生,有時候也是很無語。
每種藥物維持有效濃度的時間間隔不一,由一天5次到一周1次的用法都有。
隨意改變用藥間隔,導致有效濃度不足,也就無法控制好病情。
3、服藥方式不正確
規律服藥,是否就萬事大吉了?也不是的。
有時候飲食就會影響藥物,因此,部分藥物對飲食有要求:有的要求餐前,有的要求餐後,有的要求空腹,有的要求睡前。
NAs藥物中,比如博路定這個藥物就對飲食有要求:服藥前後2小時不能進食。
遇到療效不佳的病人時,必須詢問此情況,得到的答覆也是千奇百怪的——
是嗎?我不知道哦。
我是空腹吃的啊,不過吃完葯就吃早餐。 我沒吃飯啊,就是吃水果。
4、假藥
說到假藥這個話題,也許大家都心中有數,這是我們不能不去面對的。
我國假藥市場非常大,以前聽過美國之聲關於全球假藥的報導,提到大部分假藥產自中國。
曾經有門診病人告訴我,他之前在外面小藥店買葯吃,病毒反彈了,吃回咱們醫院開的葯,指標又恢復正常。
只要撞上病人用藥效果不好,我都會問一句:你的葯,哪裡買的?
5、耐葯
耐葯的問題,是臨床上導致病毒反彈的重要原因,需要充分考慮患者因素、藥物因素、病毒因素等方面。
這裡再貼一次藥物耐葯的圖——
大家可以看到,不同藥物的耐葯發生率區別還是挺大的。
目前我國推薦的一線用藥是ETV和TDF,重要的原因就是兩者耐葯率極低。
在初次選擇抗病毒藥物或者出現耐葯後調整方案時,必須顧問專業的意見,不能隨意更換。