妊娠期甲狀腺功能減退症的專業指導

妊娠期甲狀腺功能減退症的專業指導

孕婦甲減增加胎停、流產率，影響把兒生長髮育，降低後代智商。

甲狀腺功能減退是我國育齡婦女的常見病之一，包括臨床甲狀腺功能減退症、亞臨床甲狀腺功能減退症等。調查顯示，我國妊娠甲減的患病率高，每10名孕婦中將近就有一位患妊娠甲減。妊娠期甲狀腺功能減退症的臨床癥狀和非妊娠女性相似，包括乏力、昏昏欲睡、怕冷、便秘、體重增加和記憶力減退等。這些癥狀易與妊娠反應混淆，且輕度甲減沒有或僅有輕微的臨床癥狀，易被忽視。

1.妊娠期甲狀腺激素水準的生理性變化

正常妊娠時母體甲狀腺激素水準和代謝發生改變。首先甲狀腺激素結合球蛋白（TBG）增加、半衰期延長，達到非妊娠時基值的2~3倍，這種變化從妊娠6~10周開始，並持續妊娠的全過程。其次，妊娠時血清hCG濃度逐漸增加，在妊娠3個月達到高峰，hCG與血清促甲狀腺激素（TSH）的化學結構相似，故其對甲狀腺細胞TSH受體有刺激作用。hCG在妊娠8~10周達到高峰時TSH同時達到最低，少數孕婦表現為妊娠甲亢綜合征，多與hCG增多對甲狀腺的過度刺激相關。另外，妊娠早期Ⅲ型脫碘酶在胎盤及子宮組織上明顯表達，繼而促進T4內環脫碘酶脫碘為反T3及T3脫碘成3，3』-T2，造成生理活性的T3、T4減少，三型脫碘酶在發育期機體內的表達量較高，相對於成年機體而言，其在胚胎期分布更為廣泛，在胎兒甲狀腺激素局部調節中起重要作用。

總之，妊娠期的生理性改變影響了甲狀腺激素水準，一方面高活性的DIO3導致母體甲狀腺激素缺乏，產生甲減表現，另一方面hCG刺激甲狀腺產生甲亢表現，加上TBG及腎清除率的影響，血清TSH在妊娠早期下降，於中期及晚期逐漸升高，血清總甲狀腺素（TT4）則在妊娠12周升高至平台，妊娠中晚期保持穩定。鑒於以上因素，妊娠期甲狀腺功能的篩查、評估與一般人群相比有很大差異，臨床醫生一定要掌握妊娠期甲狀腺功能篩查、治療、監測與非孕患者的差異。

2.3妊娠期甲狀腺疾病的診斷標準

（1）臨床甲減：血清TSH高於正常值範圍伴FT4水準降低，或TSH＞10mU/L。

（2）亞臨床甲減：血清TSH高於正常值範圍，但FT4水準正常。

（3）妊娠期單純低T4血症：孕期TSH水準正常，FT4水準降低，甲狀腺自身抗體陰性。

（4）臨床甲亢：血清TSH<0.01mU/L，FT4超過妊娠特異參考值上限1.5倍，排除妊娠甲亢綜合征後，甲亢診斷可以成立。

（5）亞臨床甲亢：TSH低於正常下限，而FT4水準正常。也要排除妊娠甲亢綜合征，才能診斷。而且通常不需要治療。

（6）妊娠甲亢綜合征：指在妊娠前半期出現的短暫性甲狀腺功能亢進，表現為FT4或總T4水準升高伴TSH受抑或無法檢出，其發生是由於妊娠時hCG升高所致，可能與妊娠劇吐有關。通常不需要治療。

通常妊娠8~10周發病，多伴有明顯的早孕反應以及心悸、焦慮等高代謝癥狀，甲狀腺自身抗體陰性，呈一過性改變，隨訪甲狀腺功能會隨孕周增加而恢復正常。

一般單胎孕婦會在懷孕16-20周恢復正常，多胎孕婦會推遲4周以上才恢復正常。而且，多胎孕婦在懷孕26周後容易出現低甲狀腺素血症。

（7）產後甲狀腺炎。

2.妊娠期甲狀腺疾病的篩查策略和診斷標準

2.1篩查對象

2015年ACOG妊娠期甲狀腺疾病指南中不推薦在普通人群中開展甲狀腺疾病的篩查，而隻對存在甲狀腺疾病高危因素者進行目標篩查。

但是，考慮到我國實際的群體保健水準，諸如甲狀腺自身抗體陽性等異常絕大多數都是孕期首次發現。有研究顯示，目標篩查會導致30%~80%的妊娠期甲狀腺疾病漏診，針對國內孕婦人群的研究漏診尤為嚴重。因此，仍然推薦遵照2012年中華醫學會內分泌學分會和中華醫學會圍產醫學分會制定的《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》建議，支持國內有條件的醫療機構對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病的篩查。

2.2篩查策略

甲狀腺素可直接影響胎兒大腦發育，不同發育階段母體甲狀腺對腦發育作用不同。在妊娠前半期，即20周以前，由於胎兒甲狀腺功能尚未建立，大腦發育所需要的甲狀腺素主要來自母體。尤其妊娠早期（12周前），胎兒的甲狀腺素完全由母體提供，母體甲狀腺素缺乏可以導致後代的智力發育障礙。對於有條件的部門和個人，推薦計劃妊娠期間或確定妊娠後儘早（8周前）行甲狀腺功能篩查，以儘早發現甲狀腺功能異常，儘早乾預矯正，減少對妊娠的影響。

妊娠期甲狀腺疾病的篩查指標包括：血清TSH、遊離甲狀腺素（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。2015年ACOG推薦TSH的參考標準：妊娠前3個月（T1）為0.1~2.5mU/L；妊娠期中間3個月（T2）為0.2~3.0 mU/L；妊娠期後3個月（T3）為0.3~3.0 mU/L。

2014年歐洲甲狀腺協會（ETA）發布的關於《孕婦與兒童亞臨床甲狀腺功能減退指南》也強調了不同人群、種族建立TSH、FT4正常參考範圍的必要性。在正常值建立之前，可以參考早孕期TSH≤2.5 mU/L、中晚孕期TSH≤3.0 mU/L的標準。我國指南中也列出了4個主要試劑廠家的TSH、FT4實驗室檢測正常範圍供臨床參考。李晨嫣等對妊娠T1期人群的甲狀腺功能進一步細化分析發現，孕4~6周婦女血清TSH中位數接近未孕人群，而孕7~12周者中位數顯著降低。推薦孕4~6周婦女採用未孕婦女的診斷標準；孕7~12周者採用妊娠早期特異性TSH參考範圍。

3.妊娠期甲狀腺疾病的處理與監測

3.1妊娠期甲減

對妊娠期甲減（即顯性甲減）的臨床治療原則，目前主張一旦診斷，立即乾預。爭取儘快補充母體缺乏的甲狀腺素，以盡量減少甲減帶來的子代神經損害和認知障礙，以及可能導致的流產、早產、子癇前期等一系列妊娠併發症。治療藥物首選左旋甲狀腺素片（L-T4），起始劑量50~100 μg/d，2周後隨訪TSH水準，治療目標是維持TSH妊娠T1期0.1~2.5 mU/L；妊娠T2期0.2~3.0mU/L；妊娠T3期0.3~3.0 mU/L。對於嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池儘快恢復正常，但是要注意心臟功能的評估。

鑒於妊娠期甲狀腺功能的變化和母兒需求水準不同，接受L-T4治療的孕婦在中孕期以前應當每2~4周監測血清TSH濃度，晚孕期每4~6周監測1次，並根據控制目標濃度隨時調整藥物用量，每次調整劑量為25~50μg/d。

對孕前確診甲減並進行甲狀腺激素補充治療的患者，應當用L-T4將TSH控制在2.5 mU/L以內，一旦妊娠，在原有基礎上增加約25%~30%的L-T4用量，同時動態監測TSH水準。

分娩後由於甲狀腺素的需求減少，應當相應地減少L-T4用量，並於產後42d隨訪甲狀腺功能。

3.2妊娠期亞臨床甲減 妊娠期亞臨床甲減是否積極治療仍有爭議。美國2015年認為目前沒有證據顯示予以妊娠期亞臨床甲減患者補充L-T4能改善母兒結局，其主要依據是2012年的一項大型隨機對照研究，通過對亞臨床甲減孕婦子代神經系統功能和認知能力隨訪得出的結論。但是也有大量的研究顯示，對甲狀腺自身抗體TPOAb、甲狀腺球蛋白（TGAb）陽性的亞臨床甲減孕婦，如果不進行治療乾預，會顯著增加流產、早產、低體重兒、新生兒神經發育異常等的發生風險，而且還與母體發生糖尿病等代謝性疾病有關。由於高質量的證據尚不充分，綜合權衡母兒利弊，目前對自身抗體陽性的亞臨床甲減孕婦推薦L-T4治療，用藥方案、控制目標和隨訪原則與臨床甲減相同，TPOAb、TGAb陰性的亞臨床甲減孕婦的L-T4補充治療既不反對也不推薦[13]，但是一定要在整個孕期隨訪甲狀腺功能。

甲狀腺功能正常而TPOAb陽性的女性，在孕早期由於激素失衡更容易患臨床甲減或亞臨床甲減，從而發生不良妊娠結局。因此，對於甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常的孕婦，在妊娠期間需監測甲減發生的可能，在孕期的前半期應每4周監測1次TSH，在孕期第26、32周期間必須至少檢測1次TSH。

單純低T4血症要根據孕周決定處理方案。妊娠12周以前的胎兒自身甲狀腺功能尚未建立，此時完全依賴母體T4穿過胎盤進入胎兒血循環。因此，早孕期單純性低T4血症可能影響胎兒神經系統發育，推薦L-T4補充治療，中孕期後發現者不需乾預。

妊娠甲減的新分類

妊娠合併甲狀腺功能減退症包括臨床甲減（OH）、亞臨床甲減（SCH）甲狀腺抗體陽性和孤立低T4血症。後三種可以統稱為「妊娠亞臨床甲減」。

妊娠期臨床甲減發病率為1%～2%；

亞臨床甲減發病率約為5%～10%；

孤立低T4血症發病率一般有8～10%；

甲狀腺抗體陽性者高達20%。

妊娠合併臨床甲減及亞甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發性流產、胎兒窘迫、早產、低體重兒的發生及後代的神經精神發育障礙有關；甲狀腺功能正常但甲狀腺抗體陽性與反覆流產率增高相關；孤立低T4血症後代的智力和運動能力可能受到輕度的損害。由於甲狀腺激素水準對妊娠過程、結局和兒童遠期智力和神經系統發育密切相關，因此越來越被重視。

妊娠期甲狀腺功能減退症的診斷標準

妊娠各期TSH正常參考值：

T1期0.1-2.5mlU/L；

T2期0.2-3.0mIU/L；

T3期0.3-3.0mIU/L。

（T1期妊娠12周之前，T2期妊娠13-27周，T3期妊娠28-40周），其中以T1期發現甲減最為重要。

1、妊娠期臨床甲減：

(1)有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現；

(2)血清FT4＜參考範圍下限，TSH＞妊娠各期參考值上限。

2、妊娠期亞甲減：亞甲減沒有明顯的臨床表現，癥狀隱匿，所以需要血清檢驗學檢查才能確診，TSH＞妊娠各期參考值上限，FT4在參考範圍內。

3、孤立的低T4血症是指妊娠期間TSH正常，僅FT4降低。

4、甲狀腺自身抗體(TAA)陽性診斷標準：TPOAb和(或)TgAb≥參考範圍上限。

妊娠期甲狀腺功能減退症的處理

1、治療時機：妊娠期甲減和亞甲減都需要治療。妊娠期前3個月TSH高於妊娠特異正常範圍上限時，啟動L-T4治療。妊娠12周前胎兒甲狀腺激素完全依賴母體提供。甲狀腺激素減少可造成胎兒發育期大腦皮質中主管語言、聽覺和智力的部分不能得到完全分化和發育。L-T4（優甲樂）是妊娠婦女或準備妊娠婦女甲狀腺激素替代治療首選的製劑。

2、L-T4治療劑量：增加劑量的多少取決於TSH增高的程度和母體甲減的原因。妊娠期L-T4劑量較非妊娠需要量增加30%～100%。橋本甲減需要增加35%～300%劑量；甲狀腺手術和I131治療後甲減需要增加70%～75%劑量。對於孕前確診的甲減應調整L-T4劑量，使TSH＜2.5mIU/L。

3、甲狀腺功能的監測：妊娠期間L-T4劑量穩定，建議每5～6周測定一次TSH；如果調整L-T4劑量，每4-6周測定一次TSH。

4、甲狀腺激素治療目標：T1期0.1～2.5mlU/L；T2期0.2～3.0mIU/L；T3期0.3～3.0mIU/L。 T1期TSH＜2.5 mlU/L，根據該目標值進行L-T4劑量調整。甲狀腺自身抗體陽性但甲功正常者不需要治療，每4周監測一次甲功，如發現TSH高於正常值，應給予治療。整個妊娠期FT4保持在非妊娠成人正常範圍的上1/3水準；FT3在非妊娠成人正常值1.5倍。

醫生的叮囑

1、建議懷孕前6周和早孕期（4～6周）進行甲狀腺功能篩查。

如果在早孕期篩查甲狀腺功能正常，在懷孕中期仍然要每隔6周複查甲功。防止甲減悄然出現，尤其是低甲狀腺素血症。

2、妊娠期甲狀腺功能減退症不要排斥應用甲狀腺激素替代治療，甲狀腺激素替代治療對母兒不但沒有傷害，而且是必須的。應用甲狀腺素的目的是讓胎兒在平穩和正常的甲狀腺激素環境中生長。因為，正常孕婦體內本來就有正常水準的甲狀腺激素。甲減孕婦體內的甲狀腺激素水準不足，才需要額外補充的。

3、建議甲狀腺功能異常的產婦其新生兒做足底血先天性甲減篩查的同時，採取靜脈血進行甲功全套檢查。因為，足底血篩查項目少，只有一個ＴＳＨ，出結果慢，往往需要1-8周。而靜脈血甲功可以查五項或七項，當天出結果。如果有先天性甲減，可以保證在新生兒出生一周內起動治療。

建議妊娠高血壓疾病，特別是重度子癇前期的孕婦做甲功系列檢查。

4、妊娠期應用優甲樂的孕婦，生產時不能停葯，如果是剖腹產，最好在手術前後幾天適當增加藥量。產後6周需要複查甲功，然後根據TSH調整優甲樂劑量或者停葯，停葯後需要6～12個月複查1次甲功。

研究結果表明：懷孕前已經是甲減者，產後大約有25%的人可以停葯；懷孕新發現甲減者，產後有大約75%的人可以停葯。

5、目前沒有發現服用優甲樂哺乳對嬰兒有影響的案例，即使是服用高劑量的優甲樂，其分泌到乳汁中的量也不足以導致嬰兒發生甲亢或TSH分泌被抑製，產後鼓勵甲狀腺激素替代治療的產婦母乳餵養。

優甲樂與體內正常的甲狀腺激素是一樣的物質，正常產婦乳汁中同樣也有甲狀腺激素，甲減母親乳汁中的甲狀腺激素水準與正常母親是一樣的。吃優甲樂當然沒有副作用。而且，懷孕時都能吃的優甲樂，哺乳時當然也能吃。

甲減膳食方面參考建議

1、無論什麼原因引起的甲減，懷孕前都需要正常食用加碘鹽。懷孕後需要服用含碘維生素（瑪特納、黃金素或澳洲的愛樂維）補碘，每天碘的攝入量為150微克。補碘要持續到將來斷奶。當然可以食用海帶、紫菜、碘醬油。懷孕前因橋本氏病引起的甲減應限制海帶、紫菜，減少食物中碘含量。

2、懷孕前少食富含膽固醇的食物，如奶油、動物腦及內臟等。限用高脂肪類食品，如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻醬、火腿、五花肉、甘乳酪等。懷孕後要加強營養，除了引起流產的作物外，其他食物一律不加限制。

3、供給足量蛋白質： 蛋白質每天供應量應為每公斤體重1.5-2.0克，才能維持人體蛋白質平衡。甲減時小腸粘膜更新速度減慢，消化液分泌腺體受影響，酶活力下降。蛋白質補充可選用蛋類、乳類、肉類、魚類；植物蛋白如各種豆製品、黃豆等。

曾經有粉絲懷孕後出現了蛋白質缺乏，我說她營養不良，她還振振有詞地說：不可能，我天天都吃燕窩。