抗癌管家提示： 疼痛是癌症病人最常見的癥狀之一，嚴重影響癌症病人的生活質量。為了進一步規範北京市癌痛診療行為，在參照原衛生部發布的《癌症疼痛診療規範》（2011 年版）及《北京市癌症疼痛診療質控專家共識》（2014 年版）的基礎上，結合北京市67家醫院癌痛督導中的問題，北京市疼痛治療質量控制和改進中心癌痛專家組製訂了《北京市癌症疼痛管理規範》（2017 年版）。
以下為該管理規範中關於癌症疼痛的治療方法內容。
針對病因治療
癌痛的主要病因如與癌症直接相關，給予抗腫瘤治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌痛。
鎮痛藥物治療
基本原則
根據世界衛生組織(WHO)「癌痛三階梯鎮痛治療」指南，使用鎮痛藥物治療的五項基本原則如下：
口服給葯：口服為首選給葯途徑，對不宜口服的病人可選用其他給葯途徑（靜脈、皮下、直腸、經皮給葯等）。
按階梯用藥：指應當根據病人疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物。A. 輕度疼痛：NRS ≤ 3 分，可選用非甾體抗炎藥物(NSAID)，如果存在使用非甾體抗炎藥物的禁忌證，也可考慮使用小劑量阿片類藥物；B. 中度疼痛：3 < NRS < 7 分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強阿片類藥物；C. 重度疼痛：NRS ≥ 7 分，可選用強阿片類葯，並可聯合使用非甾體抗炎藥物。
按時用藥：指按規定時間間隔規律性給予鎮痛葯。按時給葯有助於維持有效的血葯濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。強調以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的鎮痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥物對症處理。如起始使用即釋阿片類藥物進行滴定的癌痛病人，24 小時後即可轉換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。
個體化給葯：指按照病人病情和癌痛緩解藥物劑量，製訂個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由於個體差異，阿片類藥物無標準用藥劑量，應當根據病人的病情，使用足夠劑量藥物使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥可能。
注意具體細節：對使用鎮痛藥物的病人，要密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，並及時採取必要措施以儘可能減少藥物的不良反應，提高病人的生活質量。
鎮痛藥物選擇與使用方法
應當根據癌症病人疼痛的程度、性質、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇鎮痛藥物和輔助藥物，個體化調整用藥劑量和（或）給葯頻率，防治不良反應，以期獲得最佳鎮痛效果，減少不良反應發生。
NSAIDs和對乙醯氨基酚
非甾體抗炎藥物(NSAIDs)和對乙醯氨基酚常用於緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯合用於緩解中、重度疼痛。
常用於癌痛治療的非甾體抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，塞來昔布等。對乙醯氨基酚的作用機制區別於NSAIDs，無外周抗炎作用。由於兩種NSAIDs 聯合應用並不增加療效，但可能增加毒副反應，故不主張聯合使用。
NSAIDs 常見的不良反應有
消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷等。肝功能損傷是對乙醯氨基酚的常見不良反應。以上藥物不良反應的發生與用藥劑量及使用持續時間相關。另外，當用藥劑量達到最大劑量時，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。增加用藥劑量並不能增強其鎮痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，規定日限制劑量為：布洛芬3 600 mg/d，塞來昔布400 mg/d，對乙醯氨基酚2 000 mg/d。如果需要長期使用或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類鎮痛葯；如為聯合用藥，則隻增加阿片類鎮痛藥用藥劑量。
使用NSAIDs 和對乙醯氨基酚要遵循NCCN 指南原則進行風險評估和監測。
風險評估的內容包括
①腎毒性的高危人群：年齡> 60 歲、體液失衡、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物和經腎排泄的化療藥物。
②胃腸道毒性的高危人群：年齡> 60 歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用NSAIDs。
③心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或併發症高危病人。非選擇性的NSAIDs 與抗凝藥物合用可顯著增加出血風險。
監測的項目包括
基礎血壓、尿素氮、肌酐、肝功能（ALT、AST、LDH、鹼性磷酸酶）、全血細胞計數、大便潛血。定期重複以保證安全性。
對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs。考慮到肝臟毒性，應該慎用對乙醯氨基酚或不用阿片類藥物-對乙醯氨基酚復方製劑。
NSAIDs 毒性反應的治療
①腎毒性：如果BUN 或肌酐水準升高1 倍，或出現高血壓、或原有高血壓加重，則停用NSAIDs。
②胃腸道毒性：如果病人出現胃部不適或噁心，考慮停用NSAIDs 或換為選擇性COX-2 抑製劑。考慮加用抑酸葯如H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑。如果出現消化道潰瘍或出血，停用NSAIDs。如果肝功能高於正常值上限1.5 倍，停用NSAIDs。
③心臟毒性：如果出現高血壓或原有血壓加重，停用NSAIDs。
阿片類藥物
阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對於慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期使用阿片類鎮痛葯時，首選口服給葯途徑，有明確指征時也可考慮其他給葯途徑（包括靜脈、皮下、直腸、經皮給葯等）。阿片類藥物是癌痛治療的基礎用藥，不論是腫瘤相關性疼痛或抗腫瘤治療相關性疼痛（如放療）。目前，臨床上常用於癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋製劑和羥考酮即釋製劑等，長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對於癌症相關神經病理性疼痛，可輔助抗抑鬱葯和抗驚厥葯等。
劑量滴定
阿片類藥物滴定的目的是為了迅速緩解中度至重度疼痛，為藥物轉換提供合適劑量，避免鎮痛不足或藥物過量。重度疼痛的病人必須進行滴定，中度疼痛的病人可以選擇進行滴定。滴定過程推薦使用短效阿片類藥物進行，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。也可以考慮給予小劑量的長效阿片類藥物作為背景用藥，聯合短效藥物處理爆發痛的方式進行滴定。在滴定時選擇藥物初始劑量時，應區分阿片類藥物耐受和阿片類藥物未耐受。
根據國際公認的有關標準，「阿片類藥物耐受病人是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 μg/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續1 周或更長時間」，未達到此標準則視為阿片類藥物未耐受。短效阿片類藥物滴定流程如下圖。
如果出現不可控制的不良反應，疼痛強度< 4，應考慮將滴定劑量下調10%～25％，並重新評價病情。在滴定過程中，也可以給予緩釋藥物為背景用藥，同時給予即釋藥物處理爆發痛。根據病人的疼痛控制情況，緩釋藥物可考慮12 小時進行劑量調整，以獲得更佳的療效。以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程如下圖。
維持治療
阿片類藥物滴定後應轉換為長效阿片類藥物進維持治療。
我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類藥物（如嗎啡即釋口服製劑、羥考酮即釋口服製劑、嗎啡或羥考酮注射製劑等）。
當病人因病情變化，長效（阿片類）藥物劑量不足，或發生爆發性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物解救，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。解救劑量為前24小時用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數大於2 次時，應當考慮將前24 小時解救用藥換算成長效阿片類葯按時給葯。
爆發痛的處理應使用純阿片受體激動劑，不推薦使用復方製劑、強痛定、呱替啶等。
阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算係數表。換用另一種阿片類葯時，仍然需要仔細觀察病情，並個體化調整用藥劑量。
如需減少或停用阿片類藥物，則採用逐漸減量法，考慮按照阿片藥物總劑量的10%～25% 減少，直到每天劑量相當於30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續服用兩天后即可停葯。
不良反應防治
阿片類藥物的不良反應主要包括：便秘、噁心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿瀦留、譫妄、認知障礙、呼吸抑製等。
除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類鎮痛葯不良反應作為鎮痛治療計劃的重要組成部分。
噁心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現在未使用過阿片類藥物病人的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數天內，百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐葯預防噁心、嘔吐，如無噁心癥狀，則可停用止吐葯。
便秘癥狀通常會持續發生於阿片類藥物鎮痛治療全過程，並不因鎮痛藥物使用時間延長而緩解，多數病人需要使用緩瀉劑防治便秘（常見不良反應處理見表）。
輔助鎮痛藥物
輔助鎮痛藥物包括抗驚厥類藥物、抗抑鬱類藥物、糖皮質激素、N- 甲基-D- 天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等。
輔助藥物能夠增強阿片類藥物鎮痛效果或產生直接鎮痛作用。輔助鎮痛葯常用於輔助治療神經病理性疼痛、骨痛、內臟痛。
輔助用藥的種類選擇及劑量調整，需要個體化對待。伴有炎症的疼痛，可以試用非甾體抗炎葯、糖皮質激素；不伴有腫瘤急症的骨痛，可以試用非甾體抗炎葯、雙膦酸鹽、糖皮質激素；神經的壓迫或炎症，試用糖皮質激素；百度 抗癌管家，我們一起抗癌，治癒癌症不是夢。神經病理性疼痛，試用抗驚厥藥物、抗抑鬱藥物。使用鎮痛藥物治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確保病人癌痛安全、有效、持續緩解。
非藥物治療
用於癌痛治療的非藥物治療方法主要有：微創介入治療、針灸、經皮電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。
適當應用非藥物療法，可作為藥物鎮痛治療的有益補充，與鎮痛藥物治療聯用，可增加鎮痛治療的效果。同時增加病人的隨訪和宣傳教育，宣教的內容主要針對病人和家屬。
具體內容主要包括四點：
①鎮痛的重要性；
②規範化鎮痛和治療；
③任何一個不良反應都需要預防報告；
④不要過於擔心不良反應。
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