右乳外上部腫物，偶發隱痛，乳腺X線能看出什麼？【確診丨醫學影像經典病例437】

一、患者資訊及影像

患者：女性，44歲

主訴女性，44歲。發現右乳腫物2月余。

現病史無

既往史2月余前患者無意間觸及右乳外上部腫物，偶發隱痛，可自行緩解。乳腺超聲檢查提示右乳結節，纖維腺瘤可能。後患者定期複查，腫物未見明顯變大。為進一步診治來院就診。既往孕3產1，初產年齡33歲。

實驗室檢查無

超聲無

CT/MR掃描乳腺X線攝影檢查：檢查設備為SIEMENS Mammomat Inspiration，對雙側乳腺行數字X光X線攝影檢查，體位包括內外側斜位（MLO）、頭尾位（CC）。

查體專科檢查：右乳外上象限一腫物，長徑約3cm，質地偏硬，無觸痛，活動性可，局部皮膚未見明顯凹陷，無乳頭溢液。

醫看

答案解讀：D

解析：在乳腺X光檢查發現腫塊之後，需要對腫塊的位置、大小、邊界、密度以及周圍組織的情況進行準確的判斷。該病例的考察點在於對腫塊密度的判斷，仔細觀察就會發現腫塊內部存在條狀脂肪密度影，並且在腫塊前緣可以見到點狀鈣化灶。故D為最佳答案。

根據以上臨床資料與乳腺X線攝影表現特點，該病例最可能的診斷為哪一項

A乳腺積乳囊腫

B乳腺表皮樣囊腫

C乳腺脂肪瘤

D乳腺纖維腺瘤

答案解讀：B

解析： 根據X光所見，腫塊為類圓形，邊界清楚，有包膜，內部密度不均勻，含有脂肪成分。選項A積乳囊腫多在哺乳期或哺乳後形成，早期水份較多時，可表現為均勻緻密結節，積乳時間較長時，水份吸收，乳汁稠厚或積乳囊腫內含有大量脂肪，則表現為部分或全部高度透亮的結構，稱為透亮型積乳囊腫。患者無近期哺乳或哺乳期乳腺炎史，從病史上不符合。選項B表皮樣囊腫又稱皮脂腺囊腫，可發生於身體各部位，位於乳腺的表皮樣囊腫較為少見。囊內壁為皮膚表皮的復層鱗狀上皮，囊內含較多角蛋白、脂類物質、膽固醇結晶，故X光攝影時內部可見到脂肪密度影。選項C脂肪瘤邊界清楚，質軟，可為圓形、卵圓形或分葉狀低密度塊影，有包膜，X線上瘤內可見夾雜的纖維索條分隔。密度與其大小、發生部位等密切相關，如腫塊與正常腺體相重疊，可表現為不均勻的低密度影；如不重疊或較少重疊，則表現為均勻的低密度影。如脂肪瘤內部發生過炎症或有外傷史，則脂肪瘤密度可稍高。根據患者X線結果，無法排除此選項。但患者查體提示腫塊質地偏硬，不符合脂肪瘤特點，故不是最佳選項。選項D纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，X光上多為邊界清楚的圓形、類圓形或略呈分葉狀腫塊，密度均勻，可伴有粗糙鈣化，但是不含脂肪成分，故可以排除。

該病例在乳腺X線攝影基礎上，下列哪項檢查對於定性最有幫助

A乳腺超聲檢查

B胸部CT增強

C乳腺MRI平掃

D乳腺MRI增強

答案解讀：D

解析：選項A乳腺超聲檢查可以通過觀察腫塊是否存在包膜、回聲高低、腫塊內部是否有血流信號等對腫塊的囊實性做出判斷，從而排除纖維腺瘤等乳腺實性腫物。選項B胸部CT增強可以觀察腫塊是否強化、強化方式，從而對於鑒別診斷提供幫助。選項C、D的乳腺MRI檢查不僅能更清楚的顯示腫塊的形態，還可以獲得更多腫塊內部成份的資訊，如果T1WI上可以看到高信號，更提示腫塊內部含脂肪成分。若DWI上腫塊為高信號，基本可以確定表皮樣囊腫的診斷。和增強CT類似，MRI增強掃描也可以觀察腫塊的強化方式，對於囊、實性腫塊的鑒別有重大意義。綜上所述，故D為最佳答案。

手術和病理結果

手術所見：取右乳房上方乳暈切口，切開皮膚、皮下組織，找到腫物，大小約2.0cm×2.0cm×2.0cm，腫物質軟，邊界清楚，有包膜。

病理所見：灰白結節一枚，表面光滑，剖面囊性，內含灰黃脂質樣物，囊壁灰黃色，壁厚0.3-0.5cm。

病理診斷：右乳囊腫，局部襯覆鱗狀上皮，符合表皮樣囊腫，囊壁間可見多量淋巴漿細胞浸潤及組織細胞聚集。

三、診斷與鑒別診斷

乳腺X線攝影見右側乳腺外上象限一類圓形腫塊影，邊界光滑清楚，其內密度不均勻，可見條狀脂肪密度影，邊緣少許點狀鈣化灶。綜合以上幾點來看，這是一個良性單發含脂肪的病變，可從這個角度出發進行分析和診斷。

（1）脂肪瘤：從密度上來看，脂肪瘤最常見的表現為均勻低密度，而本病例腫物仍以等密度成分為主，脂肪成分相對較少。但需要注意的是，脂肪瘤可能與周圍腺體重疊，從而在X光上表現為不均勻低密度，此時需要仔細觀察腫物的邊緣稍高密度的部分和周圍腺體的邊界是否清楚，或者加照局部點壓片、超聲檢查，綜合做出判斷。此外，脂肪瘤合併感染時，密度可能稍高，但此種情況根據相關的病史可以作出鑒別。

（2）錯構瘤：乳房內罕見的良性腫瘤之一，由殘留的乳腺管胚芽及纖維脂肪異常發育而成，發病率在0.02%－0.16%。影像表現特點為混雜密度，X光片上可以根據病變密度分3種類型：脂肪為主型、纖維腺體型及混合型，其中混合型最為常見。混合型錯構瘤因瘤周導管受擠壓變形，邊緣常表現為一圈環形高密度影，薄厚不均，區別於表皮樣囊腫光滑的囊壁，可作為一個鑒別點。此外，錯構瘤裡面可含有點狀、分支狀鈣化。CT或MR檢查可提高診斷正確率。

（3）積乳囊腫：X光片上根據乳汁瀦留囊腫密度改變將其分為高密度型和低密度型，病灶初期多為高密度，隨著積乳時間長，囊內容物脂化，可表現為低密度。患者為育齡期女性，大多有明確的哺乳期乳腺炎病史，不難作出鑒別。

（4） 表皮樣囊腫又稱皮脂腺囊腫，可發生於身體各部位，位於乳腺的表皮樣囊腫較為少見。囊內壁為皮膚表皮的復層鱗狀上皮，囊內含較多角蛋白、脂類物質、膽固醇結晶，故X光攝影時內部可見到脂肪密度影。

病例供稿：北京醫院 徐築津

本病例特點為中年女性，偶然發現腫塊，無特殊乳腺相關病史。X線X光上腫塊位於腺體後部，類圓形，邊界光滑清楚，內部以等密度為主，可見條狀脂肪密度影。提示內部含有脂肪成分。作出良性含脂肪病變的診斷較為容易，但是因為周圍腺體組織重疊的關係，給鑒別診斷造成一定困難。表皮樣囊腫雖然常見，但發生在乳腺的卻很少見，鑒別診斷很難想到。因此，該病例做出準確的診斷是有一定難度的。

點評專家：北京醫院 薑蕾

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