【營養美學】慢性阻塞性肺疾病的5步營養管理策略

中國臨床營養網（lcyycc）

根據世界衛生組織發表的一項研究，預計至2020年，慢性阻塞性肺疾病（COPD，簡稱慢阻肺）的全球經濟負擔將躍居所有疾病的第5位。在我國，COPD同樣是嚴重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統疾病。根據《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015年）》，中國40歲以上人群中COPD發病率高達9.9%，也就是說每10個人中約有1人患病。已有研究發現，飲食可能與COPD的患病風險有一定的相關性。COPD患者常伴有不同程度的營養不良，對COPD患者進行必要的營養治療，是COPD綜合治療中重要的組成部分。那麼無論在臨床或者社區，我們對COPD患者的營養管理都需要流程化的思路（參考），接下來筆者將分5步驟介紹COPD的營養管理流程。

一、營養篩查與評估1.為什麼COPD容易出現營養不良？長期能量攝入不足和（或）能量消耗增加，會導致患者營養狀況惡化。COPD合併營養不良的機制十分複雜，患者的情況也並非完全一致，大多數為多因素共同發生作用。①由於心、肺功能不全，進食活動受限，中晚期或急性發作期食慾銳減，因此導致能量攝入嚴重不足。②易出現胃腸道淤血和積氣，以及胃腸道菌群紊亂，從而胃腸道消化吸收功能障礙。③某些藥物影響患者對營養素的吸收或利用。④COPD患者具有超高能量代謝的特點，其基礎能量消耗、運動生熱效應、食物的熱效應均比正常人為高。⑤患者常合併呼吸道感染，在感染時機體產生應激反應，會引起機體甘糖分解和糖異生加速、脂肪動員及周圍組織蛋白質分解增加。

2.營養不良對COPD患者的影響？①營養不良可降低呼吸機的肌力和耐力，使之容易發生疲勞，通氣驅動降低，且常出現細胞免疫功能下降及分泌型IgA減少，從而誘發肺部感染。②低蛋白血症常加重肺水腫，而且常見的電解質紊亂如低磷血症、低鉀血症等也進一步加重呼吸肌的功能紊亂。③一項研究表明，營養不良的COPD患者5年死亡率為49%，較未伴有營養不良的COPD患者的死亡率明顯上升。

3. 如何對COPD患者進行營養風險篩查和營養不良評估？對COPD患者常規需要進行營養風險篩查和營養評估，可以運用NRS2002、MNA、SGA法結合其他綜合指標進行營養不良的篩查、評估和診斷。

2015年ESPEN（歐洲臨床營養和代謝學會The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)對營養不良診斷標準發表了專家共識：通過營養篩查（NRS-2002、MNA-SF或MUST）發現營養風險的患者，符合下述3條中的任何一條，均可診斷為營養不良。①體質指數＜18.5Kg/m2②非刻意的體重下降，與平時體重相比，任何時間的體重下降＞10%，或3個月內體重下降＞5%，同時，年齡特異性低BMI，＜70歲，BMI＜20.0Kg/m2，≥70歲，BMI＜22 Kg/m2③去脂體質指數降低，女性＜15 Kg/m2，男性＜17 Kg/m2二、設置營養治療目標1.營養治療的目標和原則？維持患者良好的營養狀態、維持理想體重，增強呼吸肌力，改善體力活動能力，維持有效呼吸通氣功能，增強機體免疫力。營養治療原則少量多餐，高能量優質蛋白質，適當增加脂肪量。2.患者的營養素的具體方案是什麼？①供給充足的能量，糾正營養不良

②降低碳水化合物的攝入，減少CO2的生成

③提高脂肪的攝入比例④增加蛋白的供給，促進正氮平衡⑤維生素和礦物質⑥水

三、營養治療方案及途徑1.經強化營養教育和諮詢指導後，通過經口攝食仍然不能達到目標營養攝入量的患者，推薦使用口服營養補充。2.當患者有嚴重的功能紊亂或其他原因無法進食，可以選擇部分腸內營養結合部分腸外營養或全腸外營養。3.腸內營養是首選的營養治療途徑，可選擇標準型全營養配方或者COPD患者專用的特定全營養配方製劑。四、飲食操作和健康教育

1.餐次每日可供給4-5餐，每餐間隔2-3小時。飲食宜軟爛，以易於消化、吸收。2. 食物選擇為了適當降低碳水化合物的供能比例，減少CO2的生成，降低肺功能負荷，應適當限制谷薯類食物的攝入量，如米、面、糕點、甜食、粉條、粉絲、薯類等，適當增加肉、蛋、奶等動物性食物攝入。3.脂肪選擇COPD患者可適當增加脂肪功能比例，中鏈脂肪酸（MCT）胃腸負擔輕，消化吸收較普通長鏈脂肪酸容易，可每天攝入適宜量的富含MCT油脂。4.烹飪方式宜選擇清燉、蒸、拌、白切等，而煎、炸、烤、燒的烹飪方法，以及辛辣刺激的調味品都不合適COPD的患者，保證食物質地軟爛，口味清淡，容易消化，不對呼吸道造成刺激。5.低鹽飲食無論在何種狀態不宜為患者提供較多的鈉鹽，飲食中減少食鹽的攝入量。6.COPD穩定期1日食譜推薦

全天能量2098kcal、蛋白質94g、脂肪80g、碳水化合物264g。營養治療的監測是營養治療的重要組成部分，主要包括2部分：①了解營養治療的效果，②發現和處理可能出現的併發症。

最後，COPD預防和維持治療的其他要點：1.戒煙
2.藥物治療3.疫苗接種（流感疫苗、肺炎球菌疫苗）4.肺康復訓練
5.吸入裝置使用技術指導6.氧療7.其他慢性病的評估與治療等等。