膠質瘤繼發癲癇：用藥時機是關鍵，藥物選擇很重要！

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腦膠質瘤患者在出現過一次確切癲癇發作後，應開始應用AED治療，對於高危膠質瘤患者，圍手術期需應用AED預防治療。

腦腫瘤相關癲癇佔所有癲癇的6%-10%，而佔繼發性癲癇的12%^[1]，我國腦腫瘤相關癲癇的發病率為5-7/10萬，每年新增病例7-10萬。腦腫瘤通過改變組織學、間隙連接和血腦屏障等機制誘發癲癇，並與腫瘤位置和遺傳因素有關^[2]。其中，腦膠質瘤引發癲癇的比例較高^[3]，給患者帶來較大危害。癲癇相關性腦膠質腫瘤包括膠質瘤和膠質神經元混合腫瘤^[4]。

來自解放軍總醫院神經外科的梁樹立教授以「膠質瘤相關癲癇」為題作了報告，為腦膠質瘤相關癲癇的診療提供了獨特見解。

腦腫瘤相關癲癇發生情況

腦膠質瘤相關癲癇的

概述

GRE指膠質瘤相關的癥狀性癲癇，其致病機制與腫瘤部位、性質、瘤周環境變化和遺傳基因有關，特點是危害大、發作不可預測、藥物治療困難、與腫瘤進展相關等。GRE的危險因素包括：IDH1基因突變、年齡小於38歲、腫瘤累及皮層等。

低級別膠質瘤（LGG）相關癲癇

低級別膠質瘤致癇性強，癲癇發作是其最常見的首發癥狀，總體癲癇發病率高達65%-90%。

50%以上低級別膠質瘤患者的GRE為藥物難治性癲癇，65%-71%的患者在術後會終止癲癇發作，腫瘤全切除、Ki-67低表達和38歲以上患者癲癇控制更好。

高級別膠質瘤（HGG）相關癲癇

高級別膠質瘤患者中GRE發病率約為40%-62%，手術切除可使77%的膠質母細胞瘤的GRE患者術後早期無癲癇發作，並且高級別膠質瘤術後GRE複發往往與腫瘤進展相關。

癲癇病史和發作癥狀學問診

膠質瘤患者常規需行癲癇病史和發作癥狀學問診

• 有癲癇發作或可疑癲癇發作的膠質瘤患者需進行2小時長程視頻腦電圖檢查，結合MRI等影像學檢查完成癲癇診斷。

  
  

• 癲癇診斷應當參照2017年ILAE分類標準確定是否為癲癇，並區分癲癇發作類型。

  
  

• 當癲癇發作癥狀和發作間期腦電圖均不典型時，為鑒別非癲癇性發作，根據需要，可選擇發作期腦電圖檢查。

癲癇與膠質瘤相關性的診斷

診斷：

• 癲癇發作的癥狀學和發作間期頭皮腦電圖顯示的癲癇灶位置，與MRI顯示LGG病灶部位矛盾，應當進行發作期頭皮腦電圖，必要時可以進行PET、發作期SPECT、腦磁圖等檢查。

  
  

• 無創檢查結果提示癲癇灶位置與LGG部位矛盾，根據需要可進行顱內埋藏電極腦電圖檢查，以判斷癲癇與膠質瘤相關性。

AED預防啟動時機

a) 無癲癇發作的膠質瘤患者不需要預防應用AED

b) 術前無癲癇發作的膠質瘤患者無需圍手術期常規預防性應用AED

抗癲癇藥物（AED）治療啟動時機和藥物選擇

原 則

• 根據發作類型選擇AED，並遵循個體化原則，足量和足療程用藥。

  
  

• 應用膠質瘤化療葯時，應避免使用有肝酶誘導作用的AED。丙戊酸具有多種劑型，用藥方便，可以提高GRE患者生存期、預後以及生活質量，推薦用於GRE單葯治療。

在一項納入291例膠質母細胞瘤（GBM）患者的回顧性分析中，對181例(62%)癲癇發作患者進行了丙戊酸和左乙拉西坦單葯及聯合治療的療效分析，隨訪時間至少為6個月。

研究表明：

不同AED治療膠質瘤患者癲癇的療效

減停時機：

• 對於術前和術後早期無癲癇發作的膠質瘤患者，已經服用AED者可在常規術後2周停用AED

  
  

• 對於術前無癲癇發作的低級別膠質瘤患者，術後出現單次癲癇發作，可在服藥6個月後減停AED

  
  

• 如發生多次癲癇發作，至少1年以上無癲癇發作後才能減停AED

  
  

• 術前有GRE的低級別膠質瘤患者，如病程短且手術全切除，可術後無癲癇發作12個月後停用AED

  
  

• 病程較長，EEG上存在遠程部位的癲癇樣放電、術前AED控制效果不佳、發作類型為意識清楚的局灶性發作或手術未全切除的患者，至少術後連續2年無發作才可減停AED

  
  

• 膠質母細胞瘤或其他膠質瘤未全切除，且術後多次癲癇發作患者，不建議停用AED

術中癲癇的治療建議

建 議

• 高危患者可以靜脈注射AED，預防術中癲癇發作

  
  

• 持續腦電圖和肌電圖監測，以早期發現癲癇發作

  
  

• 在提示癲癇發作或可疑癲癇發作時，用冰林格氏液或生理鹽水沖洗局部，仍有癲癇發作者可以應用靜脈注射AED，不能控制時可以應用苯二氮卓類注射液或丙泊酚終止發作

  
  

• 對於連續發作或癲癇持續狀態出現時，應緊急插管，進行全身麻醉

術後出現早期和即刻癲癇發作的管理措施

1.膠質瘤術後出現早期和即刻癲癇發作時，應根據情況進行心電圖、血常規、尿常規、血糖、肝腎功能及電解質檢查，以排除因心臟意外、低血糖或電解質紊亂引起的非癲癇發作

2.患者情況允許時，應進行2小時以上的腦電圖檢查，觀察患者異常腦電活動與腦水腫、殘存腫瘤的關係

3.首次癲癇發作控制後，應進行頭顱CT或MRI，以排除是否存在顱內出血、梗死等情況

術後預防建議

建 議

• 術後預防性應用AED者一般暫不改變AED的治療方案

  
  

• 未預防性應用AED者，應進行單種AED治療

  
  

• 多次發作者，檢測AED的血葯濃度並根據結果調整劑量

總之，腦膠質瘤相關癲癇的發生率高且危害大，腦膠質瘤患者在出現過一次確切癲癇發作後，應開始應用AED治療，對於高危膠質瘤患者，圍手術期需應用AED預防治療。

參考文獻:

[1]Maschio M. Curr Neuropharmacol. 2012 Jun;10(2):124-33.

[2] You G, et al. Seizure. 2012;21(3):153-9

[3] Hamasaki T, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2013, 115(11):2336-40

[4] Japp A, et al. Epilepsia. 2013, 54 (Suppl 9):5-11

[5] Kerkhof M, et al. Neuro-oncology. 2013;15(7):961-7.

專家簡介

梁樹立 教授

中國人民解放軍第一附屬醫院神經外科副主任

主任醫師

中國抗癲癇協會常務理事、中國抗癲癇協會青年委員會副主委、中國抗癲癇協會結節性硬化委員會副主委、中華小兒神外學組委員、中國醫師協會神經調控專委會青委副主委等

負責國家自然科學基金3項、國際合作項目1項，參與國家重點研究計劃項目、北京市重點項目3項，牽頭獲批國家專利5項

第一完成人獲得軍隊科技成果二等獎2項，獲王忠誠中國神經外科醫師獎、首屆首都十大傑出青年醫生獎

發表論文94篇，SCI收錄24篇

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