長城會2018丨馬長生教授：房顫導管消融的發展現狀及方向

導讀

房顫是最常見的快速持續性心律失常，其危害巨大，研究表明房顫患者卒中風險增加 2～7 倍，死亡風險增加約 2 倍。導管消融是房顫唯一的根治性方法，近年來導管消融的規模急速增長，而臨床提供導管消融的能力不足。能否培養合格的術者，是未來房顫治療的首要挑戰。

在第二十九屆長城國際心臟病學會議上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科中心主任馬長生教授以「中國綠色電生理的未來」為題，講述了房顫導管消融術的現狀和發展方向。

房顫導管消融術各種併發症常見，提高技術操作安全性是控制併發症的關鍵

美國 2000 年～2010 年數據顯示，房顫導管消融總併發症發生率為 6.29%，死亡率為 0.46%；ESC-EHRA 房顫消融長期註冊研究納入了歐洲 27 個國家、104 家醫院的 3593 例接受導管消融治療的房顫患者，結果顯示院內併發症發生率為 7.8%，院內死亡僅有 1 例；2014 年德國 33385 例房顫 / 房撲導管消融患者中，左房消融主要併發症發生率為 3.8%～7.2%，右房消融為 7.4%。單純肺靜脈隔離的死亡率為 0，冷凍消融、左房消融、左房加右房消融死亡率為 0.1%，而右房消融死亡率為 0.3%，這是因為右房消融患者中高齡者多，合併症也更多。

導管消融併發症中，心臟壓塞常見。德國 2010 年～2017 年間，85 家醫院 21141 例導管消融患者中，心臟壓塞率為 0.9%，發生率與中心手術量相關；2011 年～2015 年日本房顫導管消融併發症中，需要緊急引流的心包壓塞發生率為 1.1%。

安貞醫院 2001 年 5 月到 2017 年 6 月，9891 例房顫消融患者中，院內死亡 1 例，死亡率為 0.01%。約 90 例患者出現了心臟壓塞，其中 9 例經過了急診外科開胸處理，全部心臟壓塞患者無一例死亡。2017 年 7 月到 2018 年 10 月的 3050 例次消融中，有 3 例死亡，死亡率為 0.1%。

射頻消融併發症可以控制，提高技術操作安全性是控制併發症的關鍵。例如在超聲引導下穿刺可以顯著減少食管瘺和動靜脈瘺的發生率。為幫助患者實現對美好生活的追求，臨床需要採用更高的安全標準，以降低併發症發生率和死亡率。

「心隨律動，安全倍增」，推動消融技術的標準化和均質化

對於醫療實踐，尤其是手術基礎操作，安全技術保障是永恆的主題，新理念、新技術的應用也為醫生技術品質的提升提供了充分支持。隨著我國老齡化進程的加快，房顫發病率不斷升高，急需培養更多合格的導管消融術者。

2017 年，中國心律協會提出了房顫導管消融安全倍增計劃，目的是推進「心隨律動，安全倍增」的理念，建立完備的更高標準的技術操作規範，打造新型高效的互聯網培訓支持平台，創建流動開胸工作站，建立房顫導管消融安全性品質評估體系，最終實現將死亡、心臟壓塞、腦卒中、左房食管瘺及需要外科處理的嚴重併發症降低一半以上的目標。

安全倍增的具體目標為：急性心臟壓塞從 1.0%～1.5% 減少至 0.5%～0.75%；圍手術期腦卒中和總死亡率減少 50% 以上；左房食管瘺導致的死亡減少 50% 以上。

以左房食管瘺為例，如何將其導致的死亡減少一半呢？首先是術式改進，其次是患者教育，要告知每一位患者，未來一個月左右一旦發燒和胸痛，也就是出現左房食管瘺的典型表現，要立刻趕往醫院治療。

安全倍增強調新理念和新技術。馬教授介紹，曾有患者出現急性心臟壓塞，而技術非常熟練的醫生豬尾引流穿刺了一分鐘沒有成功，急中生智馬上再插一個豬尾抽出血液，最後用了 5 分鐘挽救了患者。後來在手術前常規準備兩個豬尾，增加安全係數。

對於心臟壓塞患者，只要穿刺不順利，立刻採用雙豬尾引流技術。對於出現心臟壓塞的患者，如果血壓條件允許，可以採用左側位心包穿刺，可以避免膈肌下肝損傷。

安全倍增最重要的是行動。馬教授表示，今年年初開始在全國各地推動消融技術的標準化和均質化，12 月份會進行心房顫動導管消融技術操作考試，期待培養出更多的優秀消融術者。

建立多學科救治團隊，及時處理房顫併發症

為及時處理房顫併發症，降低患者死亡率，需要建立包括心內科、心外科、麻醉科、介入科、影像科、急診科、重症監護等在內的多學科救治團隊。對於左房食管瘺，急診外科手術是唯一選擇，明確患者出現食管瘺後，要協調醫院各個科室，爭分奪秒手術；對於急性心包壓塞，要保證 1 小時內急診開胸治療；對於急性腦梗死的房顫患者，要在最短時間內進行取栓治療。

小結

隨著人口老齡化進程加快，我國房顫的發病率和患病率逐年增加。導管消融是房顫治療的重要手段，但是可能出現各種併發症。房顫導管消融安全倍增計劃將推動消融技術的標準化和均質化，培養更多合格的消融術者，從而降低導管消融併發症的發生率。

此外，建立多學科救治團隊，及時處理房顫併發症，降低患者死亡率，也是心臟電生理治療未來重要的發展方向之一。

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