如何從實際出發設計臨床研究？丨IASL2019

編者按：醫學工作者需要寫醫學論文，大都需要進行醫學科學臨床研究設計。醫學研究設計不僅是對科研的探索，而且有助於我們順利完成課題的探索。那麼醫學工作者如何進行臨床研究設計呢？「第一屆國際肝臟研究學會年會（IASL 2019）」期間，國家消化系統疾病臨床醫學研究中心方法學平台、首都醫科大學附屬北京友誼醫院孔媛媛從實踐角度進行了回答。小編特整理報告精華，以饗讀者。

臨床研究的問題與設計類型

首先，我們需要了解臨床研究分類。通常來說，臨床研究問題的類型包括：①病因與危險因素研究；②診斷試驗評價；③預防與治療效果評價；④預後及預後因素研究。臨床研究設計類型包括：試驗性研究和觀察性研究。試驗性研究屬於乾預性研究，是指人為、外加的乾預，使得隨機分組成為可能，形成對比、控制混雜，包括：隨機對照試驗、交叉試驗和前後對照試驗。而觀察性研究是指非人為控制試驗條件，自然形成分組，儘可能控制混雜因素對結果的影響，包括：隊列研究、病例-對照研究和橫斷面研究。

研究設計是決定證據質量的最主要因素。在根據乾預效果評價的臨床證據分級中，系統評價和薈萃分析、隨機對照雙盲研究、隊列研究的臨床證據等級相對較高。那麼，針對不同的醫學問題，採用何種研究設計更為合適？詳見下方表格：

表1 常見醫學問題的最佳研究設計

真實世界證據

此外，近年來真實世界證據（Real-World Evidence）成為了臨床研究者和統計專家討論的熱點，我們如何把「真實世界」數據應用到自己的研究中呢？2016年12月頒布的《21世紀治療法案》中將RWE定義為：除隨機對照試驗以外的其他來源獲取的關於醫療產品使用、獲益及風險相關的數據。

Real World有兩個考量維度：數據獲得和研究方法。真實世界研究的數據可以來源於現實醫療環境（隨機對照試驗），可以採用觀察性研究的設計（如隊列研究、病例-對照研究和橫斷面研究）。隨機對照研究與註冊研究結合是真實世界研究的一種新設計模式。

但是，需要提醒大家的是，真實世界數據（RWD）≠真實世界證據（RWE）。2018年12月頒布的《真實世界證據方案框架》進一步詮釋了RWD和 RWE 的定義：RWD是指通過多種途徑收集的與患者健康狀況或者醫療行為相關的數據，RWE是指通過分析RWD產生的與醫療產品的使用、潛在獲益及風險相關的臨床研究證據。RWD的數據標準的要求是相關性和有效性，RWE質量評價包括數據質量、研究設計和實施情況。

資料庫建立思路

臨床研究建立在資料庫基礎上，資料庫的建立需要考慮八個關鍵要素：①注重註冊登記；②兼顧全面與時效的平衡性，關鍵變數優先收集；③變數維度包括PICOST因素（患者、乾預、對照、結局、研究類型和時間窗）；④變數類型包括基線變數、隨訪變數和結局變數；⑤數據要嚴格定義；⑥考慮中國人群的獨特特徵；⑦注意生物標本的收集；⑧倫理問題。

此外，需要對基於電子數據採集（EDC）系統的數據進行質控與核查：①進行欄位編碼，即定義名稱、長度、合理值範圍等；②設置必須填項，即設置為填寫後才能保存提交；③進行實時的邏輯核查，即基於編碼表的合理值範圍，發起錄入的實時提示。當然，EDC系統有替代方案——Epidata，其優點是免費、雙錄入（可保證數據質量）、欄位控制（保證準確性）、適用於多中心錄入，但也有局限性，如質疑管理、修改留痕和許可權設置。

小結

總之，研究設計是決定證據質量的最主要因素，真實世界研究要注意混雜因素的控制。沒有最完美的研究設計，只有最適合的研究設計。真實證據＝真實可靠的數據＋嚴謹的研究設計＋正確的統計分析。要爭取最完美，不放棄最適合，多學科的精誠合作是關鍵。

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