首大趙桂麗：甲狀腺疼痛，要排查這5種甲狀腺疾病

某天，一中年女性前來就診，主訴頸前部位腫大、疼痛半年，加重 1 月。半年來患者頸前甲狀腺部位腫痛不適、觸痛，連及耳後，無發熱、吞咽困難和呼吸困難，未出現甲亢、甲減癥狀，未診治，直至 1 月前癥狀加重，才來檢查，查甲狀腺 Ⅱ 度腫大，質地韌，觸痛明顯，未及腫塊，皮膚正常。

乍一看，像亞甲炎……，但是「甲狀腺疼痛，要排查五種甲狀腺疾病」「千萬別冤枉了亞甲炎！」

甲狀腺疼痛之因：甲狀腺結節破裂、出血

甲狀腺結節可因劇烈咳嗽、擠壓等外力作用下而破裂，有時伴有出血，可出現疼痛及觸痛，但一般先有甲狀腺結節病史，且急性起病，疼痛也無轉移性，隻局限於結節內。疼痛高峰出現在起病時，而後迅速減輕，出血部位則增大迅速且可有波動感，檢查甲狀腺功能正常，紅細胞沉降率不增快，甲狀腺超聲或 CT 可明確結節是否出血。患者臨床表現及超聲不支持結節破裂、出血。

甲狀腺疼痛之因：甲狀腺癌

甲狀腺乳頭狀癌、髓樣癌、淋巴瘤等也可引起甲狀腺疼痛、觸痛，比較少見。此時如甲狀腺部位可觸及腫塊，通常質地硬而固定、表面不平。腫塊除了增長明顯外，可壓迫氣管、食道，產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等。甲狀腺超聲有相應惡性徵象，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助確診。患者超聲及體征不支持甲狀腺癌診斷。

甲狀腺疼痛之因：急性化膿性甲狀腺炎

先天性梨狀窩瘺外、全身性基礎疾病導致免疫功能低下、甲狀腺基礎疾病繼發感染、醫源性感染、周圍感染通過血行、淋巴管及直接蔓延至甲狀腺等，可引發急性化膿性甲狀腺炎。

其特徵性表現為發熱及甲狀腺腫痛，疼痛較亞甲炎更為劇烈，往往為突發的放射性的，單側多見，極少有轉移性疼痛；觸痛顯著，疼痛局部皮膚紅、腫、熱明顯，常伴有頸部壓迫癥狀、吞咽困難及發音困難，且寒顫、高熱等全身炎性反應明顯。化驗可見外周血白細胞增高明顯，甲狀腺功能及甲狀腺攝碘率多正常，少數可見一過性甲狀腺毒症，B 超或 CT 有助於發現膿腫，激素治療療效差甚至加重病情，需外科手術或結合有針對性的抗感染治療。患者實驗室檢查及體征不支持急性化膿性甲狀腺炎診斷。

甲狀腺疼痛之因：亞急性甲狀腺炎

甲狀腺疼痛及觸痛為亞甲炎的特徵性表現，特點為逐漸的或驟然疼痛，局限於甲狀腺區或放射到上頸部、下頜、咽喉、上胸部及耳部，轉頭或咳嗽時可加重；甲狀腺區疼痛可由一葉起始再波及或轉移至另一葉，也可始終局限於一葉，疼痛區域皮膚無特殊改變，有時可伴上呼吸道感染癥狀和體征（發熱、乏力、食欲不振、頸部淋巴結腫大等）。甲狀腺常常表現為瀰漫性、不對稱性、輕中度增大。

亞急性甲狀腺炎由於炎症破壞甲狀腺，使存儲的甲狀腺激素釋放入血，導致甲狀腺激素水準升高，臨床上有三期表現，即甲亢期、甲減期和恢復期，甲狀腺攝碘率下降。該患者癥狀、體征及部分實驗室檢查，確實有點類似亞甲炎。

但仔細一看，患者的甲狀腺自身抗體顯著升高，而亞甲炎者甲狀腺自身抗體常常陰性。最重要的是，患者的超聲表現沒有亞甲炎的特徵，比如：（1）甲狀腺一葉或兩葉增大，峽部正常；（2）可見局限性低回聲病灶，呈片狀；（3）除病灶外，剩餘腺體為正常；（4）病灶內血流信號少量或無。

那麼，誰才是甲狀腺疼痛的始作俑者？

甲狀腺疼痛之因：橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎也可以出現甲狀腺疼痛、觸痛，我們稱之為「痛性橋本甲狀腺炎」。痛性橋本甲狀腺炎在發病前均無上呼吸道感染病史，通常不伴發熱，甲狀腺疼痛不劇烈為鈍痛，局限可以忍受。疼痛時間持續長，對糖皮質激素治療反應差。觸診甲狀腺的話，會發現其質地比亞甲炎時的甲狀腺要堅韌，類似聽診器的橡皮管的韌度。另外，痛性橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺自身抗體高度陽性，常為正常值的 10 倍以上。

超聲聲像圖顯示三個方面特徵：（1）甲狀腺瀰漫性增大；（2）整個腺體回聲明顯減低, 呈細線網格樣回聲；（3）血流豐富, 類似「火海征」。結合癥狀、體征、病史及相關檢查，考慮該病例診斷為痛性橋本甲狀腺炎。

痛性橋本甲狀腺炎造成甲狀疼痛原因不明，有人認為同亞甲炎一樣，是由於甲狀腺迅速長大，使胞膜受牽拉所致。另外，臨床也有橋本甲狀腺炎合併亞甲炎的報導，值得仔細鑒別，謹防誤診。痛性橋本甲狀腺炎和亞甲炎鑒別困難時，細針穿刺細胞學檢查可以提供可靠的依據。

痛性橋本甲狀腺炎的治療主要為對症治療，不宜使用糖皮質激素，如遇甲狀腺毒症，可予 β 受體阻滯劑，甲減時給予甲狀腺素口服。隨著甲減的控制，甲狀腺腫大可能得到緩解，疼痛亦能減輕。難以緩解的痛性橋本甲狀腺炎還可以考慮手術切除甲狀腺。本例患者在甲狀腺素治療後，癥狀逐漸消失，甲狀腺無腫大及觸痛。

醫生簡介：

趙桂麗：北京首大眼耳鼻喉醫院主治醫師、北京首大頭頸甲狀腺多學科（MDT）會診主任，從事甲狀腺疾病工作三十餘年，具有豐富的臨床工作經驗，在頸部腫瘤、甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能的治療以及甲狀腺疑難病、術後複發等甲狀腺疾病的基礎研究領域具有獨到建樹，深受到患者的好評。

擅長領域：甲狀腺腫瘤、甲狀旁腺腫瘤、頸部腫瘤、橋本氏病甲狀腺炎、甲亢、甲減、亞甲炎等頸部疑難病的診治。