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經方臨床醫案練習【第585期】

醫承有道用中醫改變生活

今日練習

索某,男性,57歲,1965年7月16日初診。胃脘痛,心下痞滿,腹痛腹瀉2年余,西醫診斷為過敏性結腸炎,長期服中西藥物皆罔效,近服香砂六君子東加減,諸症更加重。近1周來每曰大便2-3次,質溏,伴見腸鳴、頭痛、口苦、咽乾、思飲、四肢逆冷,舌苔白膩,脈沉弦細。

處方:——。

答案下期公布

上期答案:大柴胡湯合茵陳蒿湯

上期原醫案

王某,男性,34歲,1964年5月8日初診。患慢性肝炎多年,近突發黃疸,經中西醫治療,黃疸指數逐漸升高,人亦面目俱黃如橘色,發熱,口舌乾,胸脅苦滿,噁心,不欲食,大便秘結,舌苔黃膩,脈滑數。

處方:柴胡12g,黃芩10g,枳實10g,白芍10g,生薑10g,半夏12g,大棗4枚,茵陳24g,大黃10g,山梔子10g。

上藥服2劑,大便得通,噁心已,胸脅苦滿減,精神好轉。堅持服藥28劑,黃疸退,查肝功能完全正常,舊有肝病亦隨之而愈,約1個月出院。

按語

發熱,口舌乾,胸脅苦滿,噁心,不欲食,半表半裡陽熱。脈滑數,舌苔黃膩,大便秘結,陽明裡實熱。此陽黃,屬少陽陽明合病,為大柴胡湯合茵陳蒿湯方證。

學習經典

大柴胡湯——

《傷寒論》第103條:太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯,下之則愈。

《傷寒論》第136條:傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯。

《傷寒論》第165條:傷寒,發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。

茵陳蒿湯——

《傷寒論》第236條:陽明病,發熱汗出,此為越熱,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之。

《傷寒論》第260條:傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。

《金匱要略·黃疸病脈證並治第十五》:谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃為谷疸。茵陳蒿湯主之。

各家論述

大柴胡湯——

《傷寒明理論》:大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒,傷寒至於可下,則為熱氣有餘,應火而歸心。苦先入心,折熱之劑,必以苦為主,故以柴胡為君;黃芩味苦寒,王冰曰:大熱之氣,寒以取之。推除邪熱,必以寒為助,故以黃芩為臣;芍藥味酸苦微寒,枳實味苦寒,《內經》曰:酸苦湧泄為陰。泄實折熱,必以酸苦,故以枳實、芍藥為佐;半夏味辛溫,生薑味辛溫,大棗味甘溫,辛者,散也,散逆氣者,必以辛,甘者,緩也,緩正氣者,必以甘,故以半夏、生薑、大棗為之使也。一方加大黃,以大黃有將軍之號,而功專於蕩滌,不加大黃,恐難攻下,必應以大黃為使也。

《傷寒附翼》:此方是治三焦無形之熱邪,非治胃府有形之實邪也。因往來寒熱,故倍生薑,佐柴胡以解表;熱結在裡,故去參、甘,加枳、芍以破結。條中並不言及大便硬,而且有下利證,仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字,妄加大黃以傷胃氣,非大謬乎?

《醫宗金鑒》:柴胡證在,又復有裡,故立少陽兩解之法。以小柴胡東加枳實,芍藥者,解其外以和其內也。去參、草者,以裡不虛也;少加大黃,所以瀉結熱也;倍生薑者,因嘔不止也。斯方也,柴胡得生薑之倍,解半表之功捷,枳、芍得大黃之少,攻半裡之效徐。雖雲下之,亦下中之和劑也。

茵陳蒿湯——

《普濟方》:小熱之氣,涼以和之,大熱之氣,寒以取之。茵陳、梔子之苦寒,以逐胃燥;大黃之苦寒,以下瘀熱。

《醫方考》:大熱之氣,寒以取之,故用茵陳;苦入心而寒勝熱,故用梔子;推除邪熱,必借將軍,故用大黃。又曰,茵陳、梔子能導濕熱,由小便而出。

《醫方集解》:茵陳發汗利水,以泄太陰、陽明之濕熱,故為治黃之主葯;茵陳、梔子,能導濕熱由小便出,大黃能導濕熱由大便出。

——END——

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