施毅教授：老年肺炎最容易被忽視的4大關鍵點 | CTS 2019

肺炎，老年人的朋友和敵人。

肺炎，作為2017年第三位致死性疾病，每年瘋狂席捲4.5億人，全球7%的人口受到其騷擾，400萬人因此死亡。其中，老年肺炎患者佔了很大一部分，被戲稱為「老年人的朋友」。由於年齡越高，肺炎死亡率越高，肺炎也成了「老年人的敵人」。

近期，在2019年中華醫學會呼吸病學年會暨第二十次全國呼吸病學學術會議上，來自南京大學附屬金陵醫院的施毅教授向我們分享了他在老年肺炎診治中的經驗，總結強調了其中容易被忽視的4大關鍵點。

關鍵點一：

最容易被忽略的發病機制

「在老年人的肺炎治療中最容易被忽略的發病機制是什麼？是誤吸！」施毅教授首先談到。

隨著年齡增長，認知減弱、大腦功能下降，老年人開始出現吞咽困難、咳嗽功能紊亂；之後由於疾病臥床、麻木、昏迷等，咳嗽功能紊亂加重，出現咳嗽功能障礙和隱性吸入，而這與肺炎密切相關。

日本曾做過一項統計，發現年齡越高，吸入性肺炎的比例就越高。從60歲以上開始，得肺炎時吸入性肺炎的比例就直線上升；70歲時，70%左右是誤吸造成的；80歲時，80%左右是誤吸；到90歲時，90%都是誤吸。

圖1：根據年齡劃分住院病例中吸入性肺炎的比例

為什麼老年人這麼容易發生誤吸？因為他們太老了！

施毅教授指出：高齡（年齡＞60歲）、合併基礎疾病（糖尿病、高血壓、腦卒中等）、意識障礙和胃食管反流是吸入性肺炎發生的獨立危險因素。此外，反覆吸痰、吞咽困難、體位不當、鼻飼飲食也會誘發吸入性肺炎的發生。

吸入性肺炎患者合併腦血管疾病、神經系統疾病的比例高達68.1%。特別是對於腦卒中患者，很多人會認為「我不是已經給患者下胃管了嗎？有胃管就不容易誤吸了！」但事實上，腦卒中患者中相關肺炎同樣以吸入性肺炎為主（60.8%）。

「絕對不是有了胃管就不容易誤吸了！」施毅教授提醒道。急性期腦卒中患者常伴有意識障礙、咳嗽反射降低、吞咽困難：

• 意識障礙對於並發肺部感染至關重要，昏迷患者腦功能下降，神經功能缺損嚴重，外周免疫功能受到抑製，同時因中樞性呼吸功能抑製，咳嗽排痰能力下降，引流不暢而致吸入物及分泌物墜積；

• 吞咽功能異常患者需要鼻飼管鼻飼，由於鼻飼管對咽及胃的刺激，易引起噁心、嘔吐，增加誤吸的機會。

由於合併多種疾病，許多老年人還需要同時服用抗抑鬱葯、苯二氮卓類、硝酸鹽等多種藥物，而這又促進了胃食管反流的發生——這是吸入性肺炎的獨立危險因素。

圖2：胃食管反流性疾病是微量吸入引發肺部疾病的主要機制

此外，口腔衛生在吸入性肺炎發生中的作用同樣不容忽視。老年人由於口腔感染性疾病、口腔衛生差、日常活動少、營養不良、鼻飼等多種因素導致口腔定植菌負荷量增加。「我曾經有個患者反覆發燒，就是找不到原因，後來患者告訴我他這半年來牙齒就沒好過……」施毅教授談到。

口腔內的病原菌常在患者深睡時不知不覺地和唾液、痰液、食物殘渣一起吸入氣管，引起隱匿性吸入性肺炎。《2016年我國CAP指南》便指出，吸入性肺炎多由隱性誤吸引起，約佔老年CAP的71%。而且，與非隱性誤吸相比，老年吸入性肺炎患者隱性吸入的死亡率更高。

「誤吸一旦發生，就會增加治療費用、增加住院時間、增加肺炎複發風險。」施毅教授進一步談到，「（因此）誤吸有哪些危險因子、誤吸導致肺炎的危險因素有哪些，都值得我們好好關注。」

表1：誤吸的危險因子

表2：誤吸導致肺炎的危險因素

關鍵點二：

最容易被誤讀的臨床表現

老年肺炎臨床診斷最大的問題在於「不典型」：

• 臨床表現的不典型——可能只有神志改變。

• 實驗室檢查的不典型——可能只有中性粒細胞升高。

圖3：與年輕患者相比，老年患者臨床表現不典型

老年吸入性肺炎往往起病隱匿，臨床表現缺乏典型肺部癥狀，有時僅有精神萎靡、食慾下降、反應遲鈍、神志改變等，肺部聽診大多可聞及乾、濕囉音。

因此，施毅教授特別提醒：對於臨床中懷疑肺炎的老年患者，「別忘記去拍一張X光或者做一次胸部CT」。此時多表現為肺紋理增粗、增多、紊亂和新發或進展性片狀模糊影，並以右肺中下葉多見。

• 有無吸入的危險因素。

• 胸部影像學顯示病灶是否以上葉後段、下葉背段或後基底段為主，呈墜積樣特點。

表3：根據患者既往史評估可能病原體

表4：根據患者臨床癥狀體征和實驗室檢查評估可能的病原體

關鍵點三：

最容易被錯用的治療方案

研究顯示，隨著年齡增長，CAP初始治療失敗的風險顯著增加。為什麼？高齡怎麼就成了CAP初始治療失敗的獨立危險因素了？明明我們在臨床上對老年患者已經格外小心了，尤其是在用藥上慎之又慎。

我們知道衰老不僅帶來了皺紋，也影響了全身各個器官，導致葯代動力學和藥效學變化。這些變化改變了藥物吸收、代謝、排泄和抗生素靶效應（藥效學）。於是就出現：

• 老年患者→「這個葯不能用，那個葯也不能用」，從而導致抗菌藥物種類不充分；

• 老年患者→「降低用藥劑量」，從而導致抗菌藥物治療劑量不充分。

但這就很容易導致他們治療不充分，影響預後。因此，施毅教授提醒「別把老年人都當成器官功能不全的人」！

而把老年人「重症感染等同於耐葯菌感染」是我們臨床常走入的另一個誤區。

但事實上，很多重症感染並非耐葯菌引起的，耐葯菌感染也並不一定是重症感染。比如，引起中毒性休克綜合征的鏈球菌大多對青黴素敏感，但病死率卻高達60%以上。再比如，2011年德國產志賀毒素大腸埃希菌0104：H4感染暴發流行，該菌株因產超廣譜β內醯胺酶CTX-M15有一定耐藥性，但病死率僅1.4%。

表5：耐葯菌≠毒力更強

因此，對於老年人來說，治療強調的什麼？「強調精準性、強調多方考慮。」施毅教授談到。

• 關注抗菌藥物的療程：一般為7天或更長，需要根據患者感染的嚴重程度、致病菌種類、耐葯情況及臨床療效等來決定。經驗性治療2~3天后應進行療效評估，根據患者臨床表現、影像學和實驗室檢查等進行評估。

• 關注藥物的相互作用：老年人由於基礎疾病多，通常需要同時用多種藥物，更容易導致相互作用，加重病情。應注意，加強抗菌藥物的血葯濃度監測（TDM）。

  
  

• 關注肝腎功能和免疫狀態：關注藥物對肝腎功能的毒性，重視營養情況，給予足夠的能量和蛋白質。

  
  

• 關注併發症：合理氧療，液體管理，警惕下肢靜脈血栓及肺栓塞，機械通氣，血糖控制，預防應激性潰瘍，免疫治療。

關鍵點四：

最容易被遺忘的預防措施

疫苗接種是預防疾病最簡單有效的方法。而對於老年CAP的預防來說，最重要的便是流感疫苗和肺炎疫苗的接種了。

肺炎鏈球菌屬於革蘭陽性雙球菌的上呼吸道正常菌群，根據莢膜性質分為90種以上。成人的帶菌率為5%~10%，並不是很高。但兒童為20%~40%，帶菌率較高，有很多肺炎是兒童傳播給成人的。特別是對於65歲以上的老年人以及有基礎疾病的高峰人群，需要接種肺炎鏈球菌疫苗來預防肺炎。

而當下，9月~10月，正是接種流感疫苗的最佳時期！

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