文中手術圖片或引起不適
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子宮切除術是婦科最常見的手術之一,目前常用方法包括腹式子宮切除、陰式子宮切除、腹腔鏡子宮切除以及腹腔鏡輔助陰式子宮切除。與傳統的開放手術相比,陰式手術具有手術創傷小、胃腸道功能干擾小、切口併發症發生率低的優點。但手術野局限和解剖視角變化無疑會給術者增加手術難度。因此,了解陰式廣泛子宮切除術的重點和難點對於新手入門和技巧提高都具有重要意義。
8月10日,復旦大學附屬婦產科醫院紅房子單孔論壇進入了第二天的議程。來自佛山市婦幼保健院的謝慶煌副院長為我們帶來了《陰式廣泛子宮切除術的關鍵步驟解析》主題演講。謝教授將手術的重點難點逐個分析、傾囊相授多年手術經驗,贏得了現場陣陣掌聲。
謝慶煌副院長
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患者至上,更應不斷探索
陰式手術的發展有兩次重大革命,第一次因手術指征擴展,諸多惡性腫瘤患者才得以接受陰式手術帶來的微創穫益;第二次則是因手術方法和手術器械的改進和應用,手術難度和危險得到進一步控制,使廣大臨床醫生可以更加從容面對陰式手術。國內外有專家認為:在同等條件下,若能實施陰式手術,應盡量以實施陰式手術為宜。陰道手術意味著更短的手術時間、更少的併發症、更少的費用和加速康復。
專用器械有助於幫助暴露間隙和韌帶,其中包括膀胱宮頸間隙拉鉤、宮頸壓板、膀胱側窩拉鉤(短小拉鉤)、膀胱宮頸韌帶拉鉤(存在中央凹陷)以及宮頸重鎚。
圖1:陰式廣泛系列手術專用器械,分別為膀胱宮頸間隙拉鉤、宮頸壓板、膀胱側窩拉鉤、膀胱宮頸韌帶拉鉤和宮頸重鎚
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重點解剖區域及手術步驟
重點區域解剖包括輸尿管的解剖和「兩窩一隧道」解剖。
輸尿管的解剖
解剖和分離輸尿管是本術式的關鍵步驟。輸尿管在骨盆入口一路向下走行達到最低點,後在終末段水準向內行走。在腹部手術中,輸尿管位於子宮動脈下降部分的下方,且被向上牽拉,為「橋下流水」。但在陰道手術中,膀胱被拉鉤向上拉開,輸尿管最末端也隨膀胱上提,子宮動脈周圍的結締組織纖維和附著在膀胱上的膀胱宮頸韌帶使得輸尿管終末段(水準段)固定而形成環狀彎曲(「輸尿管膝部」),呈現「橋外流水」。輸尿管膝部最低點距輸尿管末端2-3cm。輸尿管的保護是本術式的重點,操作中要精細操作避免損傷,也可以採用發光輸尿管導管術前放置起指示作用。
圖2:將宮頸向下牽拉時主韌帶、子宮動脈、輸尿管解剖位置改變(A主韌帶子宮旁段和子宮動脈、B1主韌帶子宮頸旁段上段、B2主韌帶子宮頸旁段下段、1.輸尿管、2.陰道、3.主韌帶、4.膀胱子宮陷凹)
圖3:可發光輸尿管導管可在術中起指示作用,避免損傷
「兩窩一隧道」
兩窩一隧道指的是膀胱側窩、直腸側窩和輸尿管隧道。分離膀胱側窩和直腸側窩,打開輸尿管隧道是陰式廣泛切除的關鍵。只有完成「兩窩一隧道的分離」,才能按要求切除主韌帶和骶韌帶(宮旁組織)。
手術簡要步驟如下
1.根據腫瘤切除要求,組織鉗標記切除陰道長度;
2.陰道粘膜下水壓分離,水墊可用生理鹽水或含1/200000腎上腺素的生理鹽水20-30 ml,利於組織分離並減少出血。
圖4:注射水墊
3.環形切開陰道粘膜(按無瘤原則要求,應盡量使用刀片切割)
4.分離膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙,並擴大間隙,遊離陰道前後壁;
圖5:遊離陰道前壁
圖6:遊離陰道後壁
5.縫合前後陰道切緣,形成陰道袖套(縫線接於重鎚)。袖套有利於包裹病灶,防止術中腫瘤播散;
圖7:縫合前後壁製作陰道袖套
6.分離直腸側間隙並用鉗夾凝斷骶韌帶;
7.分離膀胱側間隙,植入拉鉤;觸摸膀胱宮頸韌帶內的輸尿管的位置,保護輸尿管;
圖8:觸摸膀胱宮頸韌帶內的輸尿管
8.暴露一側膀胱宮頸韌帶,在中段打開缺口並帶線標記輸尿管位置,凝斷淺層;
9.將膀胱宮頸韌帶分為內外側葉,仔細探查確定沒有管道組織後凝斷兩側葉並向上分離約2厘米;
圖9:凝斷內外側葉(絲線位置為輸尿管位置標記)
10.無損傷鉗分離輸尿管,分離至膝部,穿入細膠管標識並牽引,繼續向上遊離3-4厘米;在內側牽出子宮動脈斷端,繼續將輸尿管推離宮旁;
圖10:細膠管牽引輸尿管(可見發光的輸尿管導管)
11.重複7-10步驟處理對側;
12.暴露輸尿管條件下緊靠左右外側壁並分別凝斷兩側主韌帶;
13.檢查兩側輸尿管,用生理鹽水沖洗創面,完整移除標本。
圖11:再次檢查輸尿管,生理鹽水沖洗創面
圖12:完整移除標本
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給年輕醫生的一點建議
在論壇間隙,謝慶煌教授接受@醫學界婦產科頻道 採訪,提及佛山市婦幼保健院在單孔腹腔鏡方面取得的成績,謝教授認為,理念的進步是技術進步的基礎,"我們在微創手術出現之時就勇敢擁抱了這一變化,由開腹手術、多孔、單孔腔鏡手術逐漸進入陰式手術領域。另外,團隊建設非常重要:我們十分重視青年醫生的培養,尤其是微創手術技術的提高。人才階梯培養是長期持續的計劃,也是團隊發展的動力。"
此外,就陰式手術操作空間小、操作難度大,如何做年輕醫生培養這個問題,謝教授認為,首先要讓青年醫生將微創理念根植於心:以病人為本,從病人的需求出發才有利於他們從內心接受這一具有挑戰性的操作;其次,面對有難度的操作要循序漸進,以開放手術解剖和實際操作作為基礎,結合模擬器下操作練習,逐漸提高微創操作技能。
"總而言之,只有多練、多想、多總結才能取得進步。"謝教授說。
本文首發:醫學界婦產科頻道
本文作者:一條錦鯉
責任編輯:華編輯
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