治療腎結石的「武器庫」

這是 達醫曉護 的第 1901 篇文章

騰衝隸屬雲南省保山市，位於雲南省西南部，是祖國西南的西南。它與緬甸毗鄰，是中國通向南亞和東南亞的重要門戶，被稱為「極邊第一城」。同時，它也是抗日戰爭期間中國遠征軍滇緬抗戰的重要戰場。2019年3月23日，在雲南省中西醫結合學會泌尿外科專委會的組織下，我來到了祖國的西南邊陲重鎮騰衝，和雲南省的泌尿外科專家一起參加了在騰衝市中醫醫院舉辦的義診，為騰衝當地老百姓提供無償診療諮詢。

在騰衝義診的時候，有這麼一位腎結石患者，她是當地的少數民族傣族，陪著一起來的還有她的母親和妹妹，她們要諮詢的是腎結石的治療方法。首先她們給我看了CT片，片子顯示患者左腎有一個部分鹿角型結石（結石充滿整個腎盂腎盞時形狀像鹿角，稱鹿角型結石，部分充滿則為部分鹿角型結石），結石最大徑約2厘米。患者有腎結石的病史多年，但是沒有治療，這次檢查的時候發現結石長大了。這麼一個2厘米大小的結石，吃藥是沒有用的，需要通過其它方法來治療。她們聽說現在有一種叫做經皮腎鏡碎石術的微創技術，想通過這次諮詢了解：是不是需要做這個手術？這個手術有什麼優點？又有什麼樣的危險？費用怎麼樣？有沒有其他的治療方法？這些都是很實際的問題。

王偉在雲南省騰衝縣為當地群眾進行義診

詢問病史和看了片子後，我個人覺得有三種治療方案，分別是經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、體外衝擊波碎石術，並且傾向於選擇前兩種。對於該患者來說，體外衝擊波碎石是創傷最小的治療方式，費用也最省，但是結石體積偏大，應該需要多次碎石，而且較多的結石碎片容易堵塞輸尿管。經皮腎鏡碎石術適合這樣大小的結石，通過人工建立的從皮膚到腎臟的通道置入器械進行碎石，同時還能將結石碎片取出，手術即刻清石率比較高。但它是有一種有創的手術，手術主要的風險有出血、結石殘留、穿刺失敗等等。還有第三種治療方案，叫做輸尿管軟鏡碎石術，這是利用一種比較柔軟纖細的泌尿內鏡，前端能夠深入腎集合系統到達腎結石的部位，通過雷射光纖將結石粉碎，再主動取石或讓結石碎屑自行排出。它的創傷比經皮腎鏡碎石術更小，但雷射光纖不一定能夠彎曲到達腎下盞，因而無法碎石，術後結石碎屑自行排出也需要一段時間。我個人傾向於後兩種治療方法，各有利弊，具體選擇哪種，要看當地手術設備和手術醫生的經驗，還有患者自己的意願。

腎結石的治療手段有多種，為了幫助大家進一步了解，下文更詳細地介紹了經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、腹腔鏡手術以及各種碎石所用的能量平台，我把它們稱為治療腎結石的武器。

經皮腎鏡碎石術

經皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）是一種腔內泌尿外科手術。它是利用腎鏡和腔內碎石、取石器械，通過人工在腰部建立的從皮膚到達腎臟的通道將結石粉碎並同時將結石碎片吸出體外來完成治療的。PCNL一般需要採用全麻，也可用連續硬膜外麻醉或腰麻。術中首先在X線或超聲指導下穿刺腎盂，然後將穿刺通道擴張至需要尺寸，經此通道留置鏡鞘，再放入腎鏡，窺視下將結石用特殊的碎石設備擊碎後取出。

經皮腎鏡手術適合單發和多發性腎結石（主要是直徑>2 cm）、鹿角型結石、有癥狀的腎盞結石或憩室內結石、輸尿管上段結石，開放手術後殘留和複發性結石、體外衝擊波無法粉碎及治療失敗的結石等。與體外衝擊波碎石和開放手術相比，PCNL的優點是：能直視下發現結石並碎石、取石；可同時將結石擊碎並取出；操作可以隨時停止、分期進行；可與體外衝擊波碎石等方法配合治療；損傷比開放手術小。近年來出現的微通道經皮腎鏡碎石術，使該手術的創傷更小，併發症發生率更低，手術後恢復更快，已成為治療結石的主要手段之一。PCNL的併發症主要有術中及術後出血、感染、腎盂穿孔、鄰近臟器損傷等。

輸尿管軟鏡碎石術

輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery, RIRS）是另一種腔內泌尿外科手術。該技術只需通過患者的自然腔道即泌尿道，利用可以主動彎曲的軟鏡就能夠觀察腎盂、腎盞等輸尿管硬鏡無法到達的區域，通過鈥雷射將結石擊碎，將碎石取出或隨尿液自行排出體外。RIRS可用於治療≤2cm的腎結石、輸尿管上段結石、PCNL術後殘餘結石、聯合經皮腎鏡治療複雜性腎結石、馬蹄腎腎結石、異位腎合併結石、尿流改道術後輸尿管結石等特殊結石病例。對於腎結石直徑>2cm的病例，RIRS可作為一種替代治療，推薦分期手術。輸尿管軟鏡還可用於上尿路來源血尿的鏡檢及治療、腎盂旁囊腫內切開引流術等。輸尿管軟鏡碎石術有創傷小、恢復快的優點，但其操作手法精細，軟鏡價格昂貴且易損壞。輸尿管軟鏡碎石術的併發症有出血、感染、輸尿管損傷、進鏡失敗等，術前留置雙J管2周能夠明顯減少併發症，提高手術成功率。

腹腔鏡切開取石術

腹腔鏡手術是近數十年發展起來的一種微創技術，它是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術。手術中將腹腔鏡鏡頭插入腹腔或後腹腔內，並將腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導並實時顯示在監視器上，然後醫生通過監視器螢幕上所顯示的圖像，運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。常用的術式有腹腔鏡下腎盂切開取石術，術中一般採用3～4個操作通道，通道處僅有0.5～1cm的手術切口，因此手術創傷輕、併發症少、痛苦小、恢復快。套管的合理安置、準確的解剖定位、良好的尿路引流、嫻熟的縫合技術是手術成功的關鍵。由於腹腔鏡手術的切口小，從而減輕了患者的痛苦和損傷，縮短了住院的時間，所以也是一種可供選擇的治療方式。

碎石武器1——超聲

超聲碎石是利用超聲換能器的壓電效應將電能轉換成聲能（機械能），再沿著硬性探條傳導至頂端，引起頂端震動，當探條頂端接觸到結石時，超聲波的高頻震動能把結石碾磨成粉末狀小碎片或將結石震裂。超聲碎石的探頭一般是中空的，在碎石過程中可以同時用負壓將已粉碎的結石碎片吸出來，操作更方便，效果更好。另外，超聲碎石探頭還有一個「吃硬不吃軟」的特點，它可以震碎堅硬的結石，對膀胱壁、輸尿管壁等軟組織一般不會造成損害。

碎石武器2——氣壓彈道

氣壓彈道碎石是模仿氣錘的作用原理，利用壓縮氣體產生的能量推動搖桿內的子彈體，在彈道內將能量傳遞到探桿，探桿的尖端與結石反覆撞擊，將結石擊碎。由於結石質硬，不易變形，當衝擊的能量超過結石張力時，就可使結石解體而達到碎石效果。氣壓彈道碎石的裝置由金屬探頭、搖桿、子彈體、發生器和空氣壓縮機構成。探頭直徑為0.8～2.0mm，依據碎石的部位和內腔鏡工作腔道的直徑而定。空氣壓縮機的壓力3～5bar，子彈體在彈道的內運動頻率可達到8～12Hz，經探頭傳遞的最大輸出能量可為80～100mJ。碎石模式可選擇單發脈衝或連髮式脈衝。

碎石武器3——鈥雷射

鈥雷射（Ho:YAG）是近年來普遍用於治療泌尿繫結石的一種雷射。鈥雷射是稀有元素鈥產生的脈衝式雷射，波長2140nm，恰好位於水的吸收範圍，峰值功率瞬間可達上千瓦。鈥雷射可通過直徑200～550μm低水含量的石英光導纖維發射雷射，通過內窺鏡直抵結石將其粉碎。與傳統的燃料雷射相比，鈥雷射有明顯優勢，它除可用於碎石外，還具有切割汽化軟組織、凝固止血的功效。對於時間長、炎症反應重、已經形成包裹的結石可以先汽化切除包裹的軟組織，再粉碎結石。

碎石武器4——聯合（EMS）

這裡的EMS不是中國郵政快遞，它是一種氣壓彈道碎石聯合超聲碎石及吸引的設備，可進行多種組合治療。特殊設計的中空超聲探頭及微側孔防堵塞結構，有效減小了熱力的產生、防止吸管阻塞等問題，減少或避免使用取石鉗的機會，縮短了治療時間。在經皮腎鏡下應用該設備處理大的複雜性腎結石，可以顯著縮短手術時間，提高部門時間內結石的清除率，明顯提高了療效。手術過程中，腎臟處於常壓或輕微負壓狀態，防止其他碎石方式高壓沖洗可能導致的潛在的感染危險。另外，結石收集器可自動收集結石碎片，用於結石分析。

不同「武器」的選擇

有這麼多的微創技術和設備，究竟應該選擇哪一種，要根據每個患者的全身情況、結石部位、結石大小、有無感染、腎實質損害程度、結石複發趨勢等綜合考慮。此外，從循證醫學的理念來說，選擇何種治療方式，還要看三個方面：臨床證據、醫師經驗和患者意願。循證醫學被定義為「慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據對個體患者的診療做出臨床決策「, 也就是將臨床證據、個人經驗與患者意願三者相結合以指導臨床實踐。這裡的臨床證據是指腎結石治療研究的結果，在結石診治的臨床指南中有全面的匯總，泌尿外科醫師會熟練掌握。個人經驗是指泌尿外科醫師從事某種特定手術方法的能力和經驗。因為每種手術方式都有利弊，還需要患者充分了解，並在醫生的指導下做出最終選擇。

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