名家訪談 | 李軍教授：2018年全球慢B肝指南更新要點與中國實踐

李軍

江蘇省人民醫院

編者按：慢性HBV感染是一種嚴重危害全球人口健康的慢性疾病，在2017至2018年間，包括EASL、AASLD在內的各大指南都陸續進行了更新。2018年6月30日，第二屆「長三角肝病高峰論壇暨肝臟腫瘤多學科診治學術研討會」於在無錫成功召開。會上，江蘇省人民醫院李軍教授受邀做了題為「2018年全球慢B肝指南更新要點與中國實踐」的精彩報告。本刊特邀請李軍教授進行了深度訪談，分享了關於慢B肝指南更新及管理實踐的精彩內容。

《國際肝病》：請您紹一下各大指南更新的背景及近五年慢性HBV感染臨床治療研究中的重大進展。

李軍教授：在我國，慢性HBV感染患者人群較為龐大，我們常提及的「談肝色變」即是指人群對感染HBV後存在的一種恐懼心理。WHO已提出了一個願景--希望到2030年，能夠將病毒性肝炎從嚴重危害公共衛生的疾病名單中去除。願景雖然非常美好，但是具體實踐還存在很多的挑戰。

目前抗HBV藥物的療效是比較肯定的，且經過長達十多年的臨床實踐證明，抗HBV治療不僅可以改善慢B肝患者的臨床狀況，更重要的是降低了HBV相關嚴重併發症（如HCC、肝硬化、肝衰竭等）的發生。這也為實現WHO提出的有效消除及控制病毒性肝炎提供可能。正是在上述背景下，各大指南對藥物的選擇及臨床管理都提出了新的觀念及要求，以求使CHB的治療更加規範有效，並最終使患者從中獲益。

李軍教授：這些指南內容的一些側重點各有不同。例如，WHO指南更加註重在全球範圍內（包括發達及發展中國家）是否能落實指南提出的治療策略和治療目標，因此WHO指南更強調要減少在治療中對患者的反覆監測和管理，以求使治療變得更為簡單、安全及有效，從而使指南適用於一些衛生資源不發達（缺少足夠的醫生和檢測設備）國家。基於上述原因，WHO指南主要推薦NAs作為優先選擇的治療藥物，而並未推薦干擾素作為一線治療藥物，主要是由於IFN治療期間對不良反應的監測要求較高，需要醫務人員加以跟蹤。

對於歐美的指南，基於歐美國家相應的衛生經濟狀況，治療人群的推薦上往往比我國或其他地區更為寬鬆，只要能夠獲得治療的HBV患者均推薦接受治療，從而使治療更為早期及時和安全有效。每個國家有不同的衛生經濟狀況，HBV患者人群的結構比也不盡相同，對應治療也應當有所差異，而各個國家的指南也主要是針對各自的人群特點及治療需求來製訂。

《國際肝病》：我國是慢B肝大國，目前患者的治療現狀如何，我國新版指南對於提高慢B肝患者療效方面有哪些建議？

李軍教授：我國慢性HBV感染率較高。隨著十多年不懈的努力，目前我國HBV感染人群接受治療的比例越來越高，但是也存在一些問題。

第一，在早期治療時，更多的患者由於經濟條件或藥品普及所限，既往使用的是易發生耐葯或療效較弱的藥品。目前的更新指南均推薦選用強效低耐葯，能夠長期治療且便於管理的藥品，但是在我國還有相當比例患者未獲得有效的治療，對此類患者的篩查以及將其納入正規治療還需繼續努力。

第二，在現有接受治療的人群中，尚有約30%的治療患者仍在使用指南已不推薦的易產生耐葯且療效不夠理想的藥物，針對這些患者怎樣有效的管理及選擇最佳治療策略也值得深入探討。

第三，需要注意的是雖然抗HBV治療對於改善乙型肝炎結局有顯著意義，但是HBV感染與其他疾病（如HCC）風險也存在關聯性。因此，在抗HBV治療中仍應注意加強對HCC的監測，甚至HBV感染臨床治癒，仍勿忘定期監測HCC。

李軍教授：要達到HBV的完全治癒是存在可能的，但也面臨著很大的挑戰。主要原因是，HBV能夠和宿主的DNA整合，加之cccDNA的持續存在等因素，都是目前藥物無法發揮作用的。當然，研究者也在不斷的努力及探索，包括我國也進行了相關的臨床研究，例如通過針對不同的治療靶點及採用不同的策略來實現HBV的治癒（或臨床治癒）。NAs有很好的病毒抑製作用，但在清除HBV的能力上略顯不足，可以結合免疫治療，在適當的時機聯合IFN治療或其他免疫治療，也可以通過一些新研發的抗HBV藥物對HBV cccDNA、HBsAg、HBeAg、HBcAg等多靶點進行抑製。通過不斷的努力，相信達到B肝的「治癒」也是指日可待的。